Liv Kjønaas var en kvinne med lang arbeidserfaring fra helse- og omsorgssektoren. Hun hadde blant annet jobbet mange år som sykepleier på sykehjem og hadde ifølge hennes nærmeste mye medfølelse for mennesker som var pleietrengende.
Da hun selv ble gammel og innlagt på sykehjem, fikk hun erfare en helt annen side av den samme omsorgssektoren. En side tilsynelatende preget av unnasluntring på bekostning av en pasient eller beboers velvære – og helse.
Det gikk så langt at hennes datter og verge, Janne Kjønaas, dedikerte store deler av tiden sin på å dokumentere forholdene moren levde i. Dokumentasjonen gir et sjeldent innblikk i norsk eldreomsorg sett fra en sykehjemsbeboers ståsted og viser omfattende journalfalsk over tid.
– Beskrivelsen i denne saken er dessverre ikke helt ukjent for oss, forteller Jannicke Bruvik, nasjonalt pasient- og brukerombud.
Les mer om Bruviks og andre fagpersoners vurdering av saken her (+)
Bestemte seg for å filme ansatte
Historien om Livs avslutning på livet starter høsten 2019.
Da besluttet Janne Kjønaas å flytte moren over til et annet sykehjem enn det hun hadde bodd på inntil da. Kjønaas håpet at hun skulle få et bedre opphold der. I realiteten ble det verre, ifølge datteren.
– Jeg opplevde at sykehjemmet regelrett forsøkte å ta livet av henne, sier Janne Kjønaas til Dagsavisen.
Hun forklarer at hun tidlig fikk en følelse av at noe ikke var som det skulle på det nye sykehjemmet i Oslo. De ansatte sa de hadde gjort ting som hun ikke fikk til å stemme.
For eksempel hevdet helsepersonellet at de hadde skiftet bleie på moren i løpet av dagen, men datteren visste at det ikke hadde skjedd. Hun hadde nemlig begynt å markere morens bleier med initialer om morgenen. Da hun kom til sykehjemmet på kvelden kunne hun se at samme bleie var festet på moren – til tross for at de ansatte hevdet de hadde skiftet den, forteller datteren, som har dokumentert dette gjennom bilder.
Derfor gikk Janne Kjønaas til det drastiske skrittet å sette opp en skjult lydopptaker og senere videoopptaker på morens eget rom, i samråd med Liv. Målet var å dokumentere hva slags helsetjenester moren faktisk fikk, fordi hun ikke lenger stolte på informasjonen som de ansatte ga.
Filmingen var avklart med moren, men ikke sykehjemmet. I løpet av en måneds tid samlet datteren inn bevis som dokumenterte den manglende pleien de sykehjemsansatte ga moren hennes.
Les også: Han er soleklar favoritt til å ta over etter Støre (+)
Dette avdekket opptakene
Dagsavisen har fått tilgang på video-og lydmaterialet, sammen med annen dokumentasjon, som morens tiltaksplan og pasientjournaler. Dette er informasjon som også Statsforvalteren har fått tilgang til.
Vi har gjennomgått innholdet som leder til en konklusjon om at følgende feil ble regelmessig, nærmest systematisk, begått av flere av de ansatte på sykehjemmet:
- Ansatte journalførte mat, drikke og selv medisiner, uten at de hadde blitt gitt.
- Ansatte gjennomførte ikke stell og pleie så ofte som de skulle i henhold til Livs tiltaksplan.
- Når stell ble gjennomført var den ofte mangelfull, for eksempel ved at bleier ble skiftet uten at beboeren ble vasket nedentil.
- Ansatte feilinformerte/løy til pårørende.
Statsforvalteren har fått tilgang på video- og taleopptaket, samt transkribering. Da de vurderte saken, kom de fram til at sykehjemmet brøt loven ved å ikke gi moren et forsvarlig helse- og omsorgstjenestetilbud. Les mer om dette her.
Sykehjemmet har, til tross for gjentatte oppfordringer, ikke ønsket å kommentere saken overfor Dagsavisen. Administrerende direktør for organisasjonen som driver sykehjemmet sier på generelt grunnlag at de tar alle typer avviksmeldinger på stort alvor.
– Lovbrudd kan vi ikke leve med, sier lederen, som ikke var ansatt i organisasjonen da Liv bodde på sykehjemmet deres.
– Når jeg leser denne typen saker fra Statsforvalteren eller andre tilsynsmyndigheter, hvor noen ikke har opplevd det bra å være hos oss, så synes jeg det er vondt. Våre medarbeidere gjør en veldig god jobb for å gi beboerne hos oss gode dager i tråd med deres ønsker. Disse klagesakene gjennomgår vi grundig for å lære av og for å bli bedre. Dette for å unngå at andre skal oppleve det samme, hevder lederen.
Les mer om lederens generelle betraktninger rundt journalføring og kommunikasjon med pårørende nederst i saken.
Dagsavisen har også vært i kontakt med to av de erfarne sykehjemsansatte som jobbet tettest på Liv Kjønaas og som blir omtalt anonymisert i denne saken. Vi har gitt dem muligheten til å kommentere innholdet, noe de har valgt å ikke gjøre.
Les også: Boligbobla vi snakker for lite om
«Medisinen er ikke gitt før den er tatt»
28. november 2019 var første dag Janne Kjønaas startet de skjulte videoopptakene på morens sykehjemsrom. Allerede fra dag én avdekkes det feil og mangler ved morens stell.
Det blir blant annet journalført at Liv hadde blitt gitt øyedråper mot grå stær og påført en hudkrem mot kløe. Videoopptakene viser at det aldri skjedde. Praksisen ved å journalføre disse legemidlene uten å faktisk gi dem, skjer nærmest daglig den neste måneden.
– Vet du hva du har lært meg? Medisinen er ikke gitt før den er tatt, kan man høre en av helsefagarbeiderne si til Liv i et lydopptak fra oppholdet.
Personen er én av flere som signerer på medisiner i journalen som aldri blir gitt Liv, viser dokumentasjonen Dagsavisen har gjennomgått.
Sitatet over er et uttrykk som den tidligere sykepleieren Liv ofte forteller de ansatte på sykehjemmet. Faktisk så ofte at det står nevnt i tiltaksplanen hennes. Likevel fortsetter praksisen med å loggføre legemidler som Liv aldri får.
Les også: Når kommer feriepengene, og hvor mye får du?
Fikk manglende stell tross urinveisinfeksjon
Allerede første dagen viser videoopptakene at om ettermiddagen informerer en av de andre helsefagarbeiderne til datteren at hun hadde skiftet morens bleie i 15.45-tiden og at en kollega hadde gjort det samme i 14-tiden. Videoopptakene viser at det ikke stemmer og at Livs bleie sist ble skiftet klokken 09:12. Det skjedde uten at hun ble vasket nedentil.
Liv var rullestolbruker og helt avhengig av hjelp for å kunne gå på do, men videoopptakene gjennom oppholdet viser at den hjelpen ikke ble gitt. Det medførte at all avføring ble liggende i bleien når hun ikke ble stelt.
Dagen etter avdekker opptakene en annen ansatt som feilinformerer. Personen fører inn i pasientjournalen at Liv ble vasket i ansiktet, på hendene og nedentil om formiddagen. Det skjedde aldri, viser det skjulte kameraet.
Mangel på toalettbesøk og vask er et gjennomgående brudd på god omsorg under Livs opphold på sykehjemmet. Det samme er øvrig stell, som tannpuss. Det skjer svært ofte at ansatte journalfører stell med vask, når de i realiteten kun har skiftet klær og/eller bleie – uten noen som helst vask. Det skjer også flere ganger at ansatte kun skifter innlegg på en bleie, før de fjerner rene bleier fra rommet og journalfører bleieskift.
Mangelen på stell var ekstra bekymringsfullt for Janne Kjønaas, ettersom det å bli liggende i avføring gjorde moren svært utsatt for urinveisinfeksjoner. Dette var sykehjemmet klar over, men likevel var bleieskift og vasking av Livs underliv mangelfull.
Det kunne gå lange perioder der Liv ble sittende eller liggende i bleier med avføring, viser videoopptakene og pleiejournalen. Ved ett tilfelle gikk hun hele 17 timer med samme bleie mens hun bodde på sykehjemmet, ifølge datteren.
I løpet av det tre måneder lange oppholdet på sykehjemmet ble det dokumentert at moren fikk tre urinveisinfeksjoner.
---
Slik ble feilene avdekket
- Det skjulte kameraet ble plassert av datteren/vergen i en hattehylle på Liv Kjønaas’ rom.
- Kameraet filmer når det oppdager bevegelse i rommet. Det innebærer at pauser i opptakene betyr at det ikke har vært noen aktivitet på rommet. Kameraet var kun påskrudd på dagtid.
- Datteren hadde i tillegg skjult en lydopptaker på rommet som gjorde opptak hver gang det ble registrert lyder. Dette ble gjort gjennom hele døgnet.
- De skjulte video- og lydopptakene ble gjort av datteren, uten påvirkning fra andre og uten at sykehjemmet var klar over det.
---
Les også: Hun ga landets overfylte skittentøykurver et ansikt (+)
Avhengig av datterens omsorg
Liv hadde som nevnt en lang yrkesfaglig bakgrunn fra helsesektoren og kjente dermed godt til hvordan pleie og omsorg i sykehjem skal gis, inkludert stell og bleieskift. I lyd- og videoopptakene klager hun flere ganger på at måten de ansatte steller henne på ikke er riktig eller at den er for hardhendt.
– Jeg er et menneske, jeg er ikke en ting, sier 95-åringen i et av lydopptakene mens hun blir stelt.
Skepsisen til de ansattes ferdigheter førte til at hun ofte nektet å la seg stelle, noe som var en kjent problemstilling på sykehjemmet. Det gikk så langt ut hun noen ganger forsøkte å fysisk hindre de ansatte i å stelle henne i tilfeller der hun opplevde stellet som hardhendt.
Opptakene viser også tilfeller av god helseomsorg og en stor grad av tålmodighet overfor Liv, selv i vanskelige situasjoner.
I tiltaksplanen står det tydelig at Liv trengte å informeres om at de ansatte på sykehjemmet skulle hjelpe henne å skifte for å unngå urinveisinfeksjoner. Det vil si ikke å spørre om hun ønsket skift.
Det skjer likevel flere ganger at helsepersonellet spør om Liv vil ha skift, men når hun svarer avkreftende eller fysisk motsier seg dette, gir de opp forsøket. Lyd- og videoopptakene viser dessuten at de ansatte noen ganger har journalført at beboeren ikke ønsket å bli stelt, mens de i realiteten aldri har spurt.
Datteren var dermed mye involvert i stellet av moren. Hun viste noen ganger de ansatte hvordan det skulle gjøres. Det endte med at sykehjemmet i stor grad lente seg på datterens pleie av moren, slo Statsforvalteren fast. Hun var innom daglig, både om morgenen og kvelden. Samtidig jobbet hun som forsker.
Som verge hadde datteren skrevet under på en erklæring, der hun forpliktet seg til å ta vare på moren helt fram til hennes død.
– Jeg kunne ikke gjøre noe annet enn jeg hadde lovet, forteller Janne Kjønaas til Dagsavisen.
– Hadde ikke jeg vært der, ville hun dødd veldig fort. Det kan hende at det hadde vært greit, men jeg orker ikke å se at folk dør av manglende omsorg og helsehjelp, sier hun videre.
---
Om metoden
Skjulte opptak er en metode som kan brukes for å avdekke kritikkverdige forhold av stor samfunnsmessig betydning. Det er ikke Dagsavisen som har gjort opptakene, men vi har gjennomgått hele materialet og valgt å bruke det som dokumentasjon i denne saken fordi det belyser forhold vi mener har stor allmenn interesse, spesielt i kjølvannet av en rekke avsløringer om mangelfull eldreomsorg i Norge.
De ansatte på sykehjemmet og sykehjemmet er anonymisert av hensyn til de ansatte som er omtalt i saken.
---
Les også: Nav-forskere: Hovedgrunnen til uføreeksplosjonen blant unge (+)
Loggførte fulle glass som drukket
95 år gamle Liv led av demens og hadde en svekket hukommelse. I opptakene fremstår hun som desorientert og spør ofte om hvem og hvor hun er. Dette ble forsterket av urinveisinfeksjonene.
Noe av det hun glemmer, er å spise og drikke. Derfor måtte hun ofte bli minnet om og overtalt av de ansatte til å få i seg nok mat og drikke. Sistnevnte var særlig viktig, fordi et høyt væskeinntak kan forebygge urinveisinfeksjoner, forklarer datteren. Å motivere Liv til å drikke var noe som ble ført inn i tiltaksplanen hennes. Likevel skjedde det sjelden i praksis, viser lyd- og videoopptakene.
I ernæringsplanen var målet at Liv skulle få i seg 1,2 liter med drikke i døgnet. Vanligvis fikk hun kun i seg en liten brøkdel av dette.
De ansatte kartlegger beboernes væskeinntak gjennom en drikkeliste. Videoopptak og kopier av lista til Liv viser at drikke ble loggført som inntatt, selv om den i realiteten kun hadde blitt servert. I de skjulte opptakene skjer det ofte at pleiere bærer fulle glass ut av Livs rom, før de loggfører innholdet i glassene som drukket. Dette vises tydelig allerede fra de første dagene med videoopptak.
Her er noen av de andre hendelsene som datteren dokumenterer i løpet Livs opphold på sykehjemmet:
3. desember 2019: Sår på ryggen
En helsefagarbeider oppdager at Livs nattkjole er full av inntørkede blodflekker, fordi hun har sår på ryggen. Såret er godt kjent av de ansatte og skal ha oppstått på grunn av regelmessig kløing. Hudkremen som egentlig skal gis daglig heter Canoderm og lindrer kløe ved tørr hud. Likevel blir den svært sjelden påført Livs rygg, selv når flere ulike personer legger merke til det blodige såret hennes.
Samme dag journalføres nok en gang morgenstell, med vask både oventil og nedentil, uten at dette har blitt gitt, viser videoopptakene.
Samme sykehjemsansatt som journalførte morgenstellet signerer også for at Liv ble gitt Canoderm denne dagen. Dette ble heller ikke gjort, viser videoopptakene.
Klokken 09.16 sender den ansatte en SMS til datteren og informerer om at moren har blitt stelt. «Stellet» besto kun av klesskift og bandasjering av såret på ryggen.
4. desember: Mister håpet
Denne dagen har Janne Kjønaas et møte med lederen for sykehjemmet og sykehjemmets lege. I samråd med legen blir det bestemt å starte en ny antibiotikakur og ta en urinprøve til dyrking. Sistnevnte ble aldri gjort, ifølge datteren.
Bakgrunnen var at Janne hadde observert typiske symptomer på en pågående urinveisinfeksjon. I tillegg var hun bekymret for mangelen på stell og oppfølging, noe som kan øke risikoen for denne typen infeksjoner. Det skal senere vise seg at hun har rett. Liv får nok en gang påvist urinveisinfeksjon under oppholdet.
Klokken 17.47 den dagen fanger det skjulte kameraet opp at datter og verge Janne begynner å bli oppgitt over situasjonen og lar dette komme tydelig til uttrykk når hun er alene på rommet med moren.
I ettertid forklarer Janne at det var rundt denne tiden hun begynte å miste håpet om at situasjonen skulle bedre seg og at moren skulle bli tatt godt nok vare på, slik at hun selv kunne slippe å bistå og i stedet være en vanlig pårørende.
– Jeg håpet i det lengste at det skulle komme noen med fornuft som så hva som skjedde og gjorde jobben sin. Jeg håpet på det helt til jeg hadde et sammenbrudd to uker før jul. Da innså jeg at det aldri kom til å skje, sier hun til Dagsavisen.
Les også: Ekspert om forsikring: – Disse tilbudene sier jeg alltid nei til
---
Kjenner du til lignende saker fra eldreomsorgen eller andre deler av helsevesenet? Har du en historie du gjerne vil dele med oss?
Ta kontakt med våre journalister Kenneth Stensrud eller Sissel Hoffengh.
---
5. desember: Takker ja til Dulcolax
Dagen etter møter Janne Kjønaas to av de faste hjelperne til moren, en helsefagarbeider og en sykepleier. De snakker om hva de kan gjøre for å unngå at Liv skal nekte hjelp til stell.
I samtalen spør Livs ansvarlige sykepleier om de skal starte å gi henne medikamentet Dulcolax. Dette er et legemiddel som gjør at avføringen passerer raskere gjennom tarmen og brukes vanligvis ved forstoppelse. Janne takker ja til dette.
6. desember treffer hun helsefagarbeideren fra gårsdagens møte, sammen med sykehjemmets avdelingsleder, og spør om moren har fått Dulcolax. Da svarer de to ansatte bekreftende, og forteller at «det har fungert kjempefint» og at moren har fått tømt seg godt for avføring denne morgenen.
– Tro meg, det har kommet masse. Det sier jeg ikke hvis det ikke hadde gjort det, sier helsefagarbeideren.
Men datterens skjulte opptak viser ikke at Dulcolax blir gitt til moren denne morgenen. Det står heller ingenting i journalen om at legemiddelet er gitt. Legemiddelet blir først ført opp på medisinlisten 13. desember, altså over én uke senere.
Senere den dagen hjelper Janne en sykepleierstudent å stelle Liv. Da observerer de begge at det fremdeles er fast avføring i Livs endetarmsåpning. Janne påpeker at det er rart at det kommer avføring på det tidspunktet, siden Liv skal ha fått Dulcolax.
10. desember: – Du har jo masse mat igjen
En av helsefagarbeiderne kommer inn for å hente Livs mat.
– Du har jo masse mat igjen, sier helsefagarbeideren.
– Jeg klarer ikke spise mer, svarer Liv.
Deretter bærer den ansatte et helt fat med mat ut av rommet. I journalen står det: «Spist to halve skiver, en pære og noen druer til frokost.»
Klokken 12.00 tar samme helsefagarbeider Livs multivitamin- og tranebærtilskudd, som kan redusere urinveisinfeksjon, inn på badet og kommer tomhendt ut igjen. Datteren antar at de to kosttilskuddene ble kastet.
I journalen er alle legemidler og kosttilskudd signert som tatt denne dagen.
Les også: Dette er de norske, voldelige ekstremistene
11. desember: Merkbart ned i vekt
Også denne dagen blir det ført inn mat og drikke som ikke er tatt. En ansatt signerer på at Liv har spist nesten tre brødskiver, et egg, en kiwi og noen druer til frokost. I realiteten ble mesteparten av maten stående urørt og senere båret ut fra rommet hennes.
På ettermiddagen forteller en annen ansatt til datteren at Liv har spist det som står i journalen, uten at det stemmer. I samme samtale uttrykker datteren bekymring for at moren ikke ser ut til å få i seg nok næring.
Legejournalen viser at Liv har gått merkbart ned i vekt de siste månedene. Hun veier nå under 55 kilo og er underernært. Tre måneder tidligere, da hun flyttet inn på sykehjemmet, veide hun 62 kilo.
Dagen etter uttrykker Janne nok en gang bekymring for at Liv får i seg for lite næring.
– Nå er jeg redd at de tar livet av deg, sier hun til moren.
13. desember: – Hun ser ting som ikke vi ser
På formiddagen fanger videokameraet opp en av helsefagarbeiderne som snakker med sykehjemmets lege. Helsefagarbeideren forteller at det virker å gå forholdsvis greit med 95-åringen nå, til tross for datterens bekymringer.
– Hun ser ting som ikke vi ser, sier pleiepersonellet om Janne, uvitende om at samtalen blir fanget opp av kameraet.
Helsefagarbeideren forteller også til legen at beboeren har fått i seg to til tre brødskiver, ett egg og en kiwi til frokost, slik måltidet blir journalført denne dagen. Videoopptakene viser derimot at det ikke stemmer og at mesteparten av maten blir båret ut av de ansatte – inkludert denne helsefagarbeideren.
14. desember: Bryter ut i gråt
Janne snakker med moren om at hun kanskje ikke klarer dette lenger og at hun muligens må ta med seg moren hjem til seg.
Så bryter datteren ut i gråt.
– Hvorfor gråter du, spør moren.
– Fordi det er så mange folk som lyver her og fordi de ikke tar vare på deg sånn som de skal, svarer datteren.
Les også: Sexolog: Slik påvirker porno hjernen og sexlivet
15. desember: Smøres for første gang på lenge
En av helsefagarbeiderne forteller Janne at hun smører Liv med krem ved hvert stell.
– Jeg smører hver eneste gang jeg steller henne. Det kvitterer vi jo på, sier den ansatte.
Videoopptakene viser derimot at det ikke stemmer. Den påfølgende dagen gjør dog helsefagarbeideren det – for første gang på lenge.
Samme person informerer også Janne om at Liv vanligvis spiser tre halve skiver med henne. I realiteten er matinntaket langt mindre, viser videoopptakene.
Dette er samme helsepersonell som 10. desember ble filmet mens hun tok med seg 95-åringens multivitamin- og tranebærtilskudd inn på badet og tilsynelatende kastet det. Denne dagen skjer det samme igjen.
Den kvelden, mens Janne er alene på rommet med moren, sier moren med lav stemme: «Jeg tror jeg dør nå».
18. desember: «Stelt og smurt»
Denne morgenen sender en av de ansatte en SMS til Janne Kjønaas om at Liv er «stelt og smurt», men at hun ønsker å sove litt til. Det har blitt vanlig praksis at pleierne sender en tekstmelding til datteren når morgenstellet er gjennomført, i tillegg til å notere det i journalen.
Videoopptakene viser at helsefagarbeideren står på rommet med telefonen i hånda og titter en god stund på Liv som sover i senga. Selv om det i tekstmeldingen står at Liv har blitt stelt, viser videoopptakene at helsefagarbeideren i realiteten har latt Liv sove uten å skifte bleie på henne.
Noen timer senere tar også denne helsefagarbeideren Livs urørte kosttilskudd inn på badet og kommer tomhendt ut igjen. Lyden av rennende vann høres fra badet mens pleieren er der inne.
Samme ettermiddag, etter at det har vært et vaktbytte, viser videoopptakene at en annen ansatt skifter bleieinnlegg på Liv, men hun blir ikke vasket og får heller ikke noen ny bleie. Likevel blir det journalført at bleien er skiftet. Når datteren steller moren tre timer senere er bleien gjennomvåt og hun måler vekten av urin i bleien til nesten 400 gram.
Les også: Hvor bør dra for å unngå ekstreme hetebølger i sommer? (+)
19. desember: Tablett i do
Tidlig om morgenen fanger lydopptakeren opp at en sykehjemsansatt forteller en tydelig forvirret Liv at hun skal bli gitt en tablett.
– Men det er greit, sier den ansatte deretter, før man hører en dør som blir lukket og låst.
Noen timer senere, når Janne kommer på besøk, finner hun en tablett i do. Dette er ikke første gang hun finner medisiner som har blitt kastet på Livs baderom. Hun har også oppdaget og fotografert medisiner som har blitt kastet i søppelkassen.
Denne dagen ringer datteren for å arrangere transport hjem for moren til jul.
Etter Dagsavisens avsløring: Snur om gransking av sykehjem (+)
20. desember: Spiser maten til Liv
Klokken 09:20 kommer en helsefagarbeider innom rommet for å servere frokost og en avis, men Liv sover fortsatt.
Pleieren setter tallerkenen fra seg på et bord bak senga. Deretter skriver helsefagarbeideren i det som skal være drikkelista, altså oversikten over Livs væskeinntak, mens hun titter ned på tallerkenen med mat og drikke. Etter å ha gjort dette, plukker helsefagarbeideren opp én av de fire halve brødskivene til Liv og spiser den opp selv.
En times tid senere, når Liv er våken, spør den ansatte om hun er sulten. Liv svarer ikke, men det ser ut som at hun nikker bekreftende. Deretter plukker helsefagarbeider opp et egg fra frokosttallerkenen og tar det med seg ut av rommet.
Liv er ikke i stand til å komme seg ut av senga uten hjelp, noe som er godt kjent av de ansatte, og klarer derfor ikke å nå bordet som maten står på.
Når Janne er tilbake og snakker med samme helsefagarbeider kort tid etter, sier Janne at Liv må få et egg fordi det mangler fra tallerkenen hennes. Da sier den ansatte at Liv allerede har spist et egg og en halv brødskive i dag, og at Janne kan spørre en kollega som så henne bære inn egg på rommet til Liv, dersom hun ikke stoler på henne.
– Vi må jo snart være dobbelt opp og filme alt vi gjør. Vi blir jo ikke trodd på noen ting, sier en av Livs faste helsefagarbeidere.
– Åh, opplever du det, spør Janne.
– Nå opplever jeg det. Det synes jeg er trist, for vi prøver virkelig å gjøre det vi får beskjed om, sier den ansatte.
Les også: Vestre blir både sint og lei seg – dette vil han gjøre nå
Den ansatte er en av dem som Dagsavisen har kontaktet for å gi muligheten til å kommentere saken, inkludert denne konkrete hendelsen. Hun har ikke besvart noen av våre henvendelser, men sykehjemsledelsen bekrefter at den ansatte er orientert om saken og understreker at det kun er administrerende direktør som skal uttale seg.
Les også: Stine tok opp jakten på mannen som voldtok henne som barn (+)
21. desember: Hjem til jul
Janne spør Liv om hun vil hjem til jul. Det vil hun gjerne.
Dagen etter blir 95-åringen flyttet ut av sykehjemmet og til hennes gamle hjem, hvor datteren nå bor.
Hun vender aldri tilbake til sykehjemmet.
Liv dør den påfølgende sommeren. Da starter en ny kamp for Janne Kjønaas. Nå handler det ikke lenger om å gi moren en verdig avslutning på livet, men å sørge for at ingen andre skal oppleve den samme omsorgssvikten.
– Det er ikke viktig å fortelle om hvordan moren min hadde det. Det er en historie som har blitt fortalt mange ganger før. Det som er problemet er at samfunnet vet om disse lidelseshistoriene, men likevel er det ingen som bryr seg nok til å endre dette. Selv når du går gjennom hele systemet, helt opp til regjeringsplan, sier Janne Kjønaas til Dagsavisen.
Hun har nemlig brakt saken til en rekke ulike kontrollorganer, i håp om å forhindre lignende forhold i framtiden. Saken har blitt politianmeldt, varslet om til ulike tilsynsmyndigheter og brakt på bordet til flere politikere. Likevel føler ikke datteren seg hørt.
Hennes kamp på vegne av moren kan du lese mer om her.
Innrømmer at journalføringen noen ganger ikke er god nok
Administrerende direktør for organisasjonen som driver sykehjemmet Liv Kjønaas bodde på forteller at de har strenge rutiner for legemiddelhåndtering, og at det ikke er slik at medikamenter skal journalføres uten at de er gitt eller inntatt.
– Vi skal se at en beboer har tatt legemiddelet og det skal dokumenteres. Det jobber vi med at alle ansatte faktisk skal gjøre, sier direktøren, som uttaler seg på generelt grunnlag og ikke ønsker å kommentere enkeltsaker.
Stress og tidspress oppgis som de vanligste årsakene til at ansatte ikke journalfører riktig.
– Noe av det vi i helsetjenesten sliter med, er at vi løper fort. At det skjer mange ting samtidig som gjør at du kanskje ikke får satt deg ned og dokumentert. Helsepersonell har en dokumentasjonsplikt, derfor er det viktig at man i en travel hverdag prioriterer dokumentasjon. Det handler om at vi trenger dokumentasjon for å vurdere best helsehjelp til beboeren og for at også pårørende skal få den informasjonen de trenger om sine nærmeste. Da må vi kunne dokumentere at vi har gjort det vi har sagt vi skal gjøre, sier direktøren, som innrømmer at journalføringen hos både dem og helsesektoren generelt sett ikke alltid er god nok.
Derfor igangsetter de i denne organisasjonen nå et eget prosjekt med fokus på hvordan god nok dokumentasjon kan sikres.
– Hvis ansatte hos dere ikke journalfører riktig, er det den ansatte eller ledelsens feil at det skjer?
– Hvis det skjer, ønsker vi at det meldes inn som avvik. Hvis det skjer flere ganger på én post, tar vi det opp med dem som har meldt avvik for å finne ut av hvorfor det skjer. Ofte skyldes det systemfeil eller at man mangler kompetanse. Det er noe som må fanges opp av leder.
Les også: – Jeg skal dø av den jobben jeg har gjort for staten (+)
Vil lære av sine feil
Direktøren forteller videre at det er svært viktig for dem å ha en god kommunikasjon med pårørende til sykehjemsbeboere.
– Det er de pårørende som kjenner beboerne best, sier lederen.
Likevel kan det noen ganger oppstå uenigheter når sykehjemmet har en klar formening om hvordan de skal yte helsetjenester, men pårørende er av en annen oppfatning.
– Da blir det viktig for oss å finne ut av hvordan vi kan enes eller, hvis vi ikke blir enige, forklare hvorfor vi mener dette er best for deres nærmeste.
Det er ikke uvanlig at de får tilbakemeldinger fra pårørende og beboere om jobben de gjør.
– Dette er viktige tilbakemeldinger for oss, fordi vi ønsker å lære og bli bedre når vi gjør ting som ikke er bra, sier direktøren.
Slike tilbakemeldinger kommer også i form av pårørendeundersøkelser, som gjennomføres fra tid til annen. Der scorer de ifølge direktøren godt på både tillit og trygghet for beboere og pårørende.
– Det betyr ikke at det ikke skjer feil, for det gjør det. Vi er mennesker. Men vi jobber hver dag for å unngå feil og lære av dem når de skjer.
Janne Kjønaas sin erfaring med denne saken gjør at hun stiller seg tvilende til direktørens bemerkninger om at sykehjemmet tar avvikssaker som dette på alvor. Dette fordi hun forsøkte å gjøre sykehjemmets ledelse og direktørens forgjenger oppmerksomme på feilene som ble begått, lenge før hun gikk til Statsforvalteren og andre myndighetsorganer.
Datteren mener videre at feilene med journalføringen må ha vært overlagte, fordi de ansatte faktisk tok seg tid til å journalføre. Problemet var bare at det ble gjort på en måte som ikke stemte med virkeligheten.
Ifølge Statsforvalteren og Statens helsetilsyn har det vært andre tilsynssaker mot samme sykehjem i tiden etter at Liv Kjønaas bodde der, men dette er den eneste saken der det ble konkludert med brudd på forsvarlighetskravet i helse- og omsorgstjenesteloven.
Les også: Statsforvalteren slo fast at sykehjemmet hadde brutt loven – politiet henla saken
Les også: Hennie (19) ble bedt om å ta taxi til legevakten. To timer senere var hun død
Sylvi Listhaug om Liv-saken: – En av de verste sakene jeg har sett
Les også: Reagerer på omsorgssvikt i sykehjem: – Alvorlig, men gjenkjennbart
Hold deg oppdatert. Få daglig nyhetsbrev fra Dagsavisen
Les også: Falsk bro beskytter Putins «juvel»: – Den skal lure oss