Hennie (19) ble bedt om å ta taxi til legevakten. To timer senere var hun død

BERGEN (Dagsavisen): Det var de to mot verden.

Bestevenninnene Hennie Ingeborg Edvardsen og Julie Stykket Seljåsen fra Arendal møttes i femte klasse på barneskolen. Julie var ny på skolen og ble fort kjent med Hennie.

Framtidsplaner ble snart lagt. Begge skulle være med i hverandres bryllup. De hadde planer om å følge hverandre livet ut, men slik gikk det ikke.

Livet hadde andre planer.

I 2020 flyttet venninnene Hennie Ingeborg Edvardsen og Julie Stykket Seljåsen til Bergen for å starte et nytt kapittel i livet sammen. Julie som student, mens Hennie begynte å jobbe ved matforsyningen på Haukeland universitetssjukehus, samme sykehus der hun senere tok sitt siste åndedrag.

Fylkeslegen ved Statsforvalteren i Vestland har konkludert med at helsehjelpen som Hennie fikk ikke var forsvarlig. De skriver videre i sin vurdering at det er viktig læringsverdi ved flere sider av det som hendte.

Slet med å puste

20. januar for ett år siden, snakket Julie med Hennie på video mens hun er på vei hjem til henne fra julefeiring i Arendal. Hennie fortalte at hun hadde vært dårlig og slet med pustevansker. Samtidig snakket de om 20-årsdagen til Hennie, som var få dager unna.

– Hennie skulle komme ned for å hjelpe meg med kofferten, men da jeg kom fram, satt hun på trappa. Hun fortalte at hun hadde besvimt. Jeg hjalp henne til leiligheten og løp ned for å hente bagasjen. Da jeg kom tilbake lå Hennie på sofaen med kramper, forteller Julie til Dagsavisen.

Hun ringte Akuttmedisinsk kommunikasjonssentral (AMK) klokken 23:56 og fortalte at Hennie hadde kramper og ikke fikk puste. De ga henne beskjed om å klype Hennie hardt i låret. Det førte til at hun igjen fikk kontakt med henne.

– Da ville AMK-operatøren snakke med Hennie, selv om hun ikke var stand til å snakke selv, sier Julie.

Hun fikk ikke høre resten av samtalen, men fikk med seg at operatøren ba Hennie ta en taxi til Bergen legevakt.

– Jeg følte ikke at operatøren forsto alvoret, selv om jeg prøvde å forklare tilstanden hennes. Hennie var en person som ville klare alt selv og var ofte beskjeden.

[ Liza hjelper fattige: – Telefonen fra mammaen tok fra meg nattesøvnen ]

[ Trond Giske: – Jeg er redd for at vi mister medlemmer, Kjersti ]

Hadde blodpropp før

Da taxien kom, kollapset Hennie igjen og Julie ringte AMK på nytt.

Igjen fortalte hun at hun ikke fikk kontakt med venninnen, og at Hennie hadde store problemer med å puste. AMK-operatøren besluttet da å sende ambulanse på rød respons.

– Da ambulansepersonellet kom til stedet var Hennie våken og satt på trappa. De spurte om hun hadde tatt noe form for rus. Jeg svarte nei, og fortalte at Hennie tidligere hadde hatt blodpropp, forteller Julie.

Som 14-åring fikk Hennie blodpropp i beina. En viktig bakgrunnsopplysning denne januarnatten. Flere ganger påpekte Julie dette, mens ambulansearbeiderne fulgte 19-åringen inn i ambulansen.

Skrekkslagen ville Julie være med til legevakten, men ambulansepersonellet skal da ha sagt til henne at Julie nok bare kom til å bare bli sendt hjem igjen. Det var siste gang hun så sin beste venninne. Hva som skjedde videre, vet hun ikke.

[ Åpen søknad fra en uføretrygdet ]

Drar til feil sykehus

I legevaktens egen redegjørelse av hendelsesforløpet, går det fram at allerede ved ankomst gikk det raskt nedover for Hennie. Før hun var kommet innenfor døren, kollapset hun igjen.

En lege vurderte at rus var mest sannsynlig årsak, selv om det ikke var noe som tilsa det. Julie hadde også gitt uttrykkelig beskjed om at rus var svært usannsynlig. Legens rus-hypotese var begrunnet med Hennies alder, og at rus «er en hyppig problemstilling i denne alderskategorien», ifølge fylkeslege Sjur Lehmanns tilsynsrapport.

– Det ble ikke stilt noen diagnose på legevakten, men pasienten ble oppfattet som kritisk syk, sier legevaktsjef Karoline Tyssøy Pedersen til Dagsavisen.

Det som imidlertid var helt klart, var at Hennie måtte til et akuttmottak på sykehus. Tilstanden hennes forverret seg og pustevanskene fortsatte.

Valget sto mellom Haukeland sykehus og nabosykehuset Haraldsplass sykehus. På Haukeland er det spesialister med ECMO-maskin, som blant annet benyttes under hjerte- og lungesvikt. Hennie ble i stedet sendt til Haraldsplass, både fordi det var sykehuset hun sognet til, og fordi det var dit pasienter med rusrelatert hjertestans skulle.

Klokken 01:00 ankom hun sykehuset, som ligger bare en kort kjøretur unna boligen hennes. Det var da gått over en time etter at AMK ble varslet første gang.

Fylkeslegen skriver i sin tilsynsrapport at hadde Hennie blitt fraktet til Haukeland, ville hun hatt mulighet for riktig behandling.

– Det var ikke Hennies tilstand som avgjorde hvor hun skulle bli sendt, men hvor hun bodde. Jeg lurer jo på hvis det hadde vært en 75 år gammel mann, istedenfor 19 år gamle Hennie, om avgjørelsen hadde vært en annen? Det er kanskje lite sannsynlig at en ung jente kan få blodpropp, men det skjer, det skjedde jo med Hennie, sier Julie.

[ Russisk offensiv: Må skynde seg før våren ]

[ Sykepleierne advarer mot å hente fram pisken for å fylle helgevaktene ]

Legen fikk ikke beskjed

Idet ambulansen kom fram til Haraldsplass sluttet hjertet til Hennie å slå.

Et stansteam var kjapt på plass i akuttmottaket, med unntak av anestesilegen som kom ti minutter senere. Ifølge tilsynsrapporten skyldtes dette at vakttelefonen ikke var innlogget i alarm-appen som varsler legen.

Ved vaktbytte skal legene forsikre seg om at appen er pålogget, men på grunn av bytte av telefoner var den ikke det. Heller ikke personsøkeren virket. Først da anestesilegen ble oppringt, ble han klar over hva som foregikk og kom løpende til.

I mellomtiden hadde teamet startet gjenoppliving. Det var nå mistanke om blodpropp og anestesilegen førte et luftrør ned i halsen til Hennie, for å tilføre lungene oksygen. Men etter ti til tjue minutter ble det klart at tuben lå feilplassert i spiserøret, og oksygenmåleren ga ikke utslag, ifølge tilsynsrapporten.

Anestesilegen gjorde et nytt forsøk og mente nå at tuben var plassert der den skulle. Men oksygenmåleren ga fremdeles ikke utslag. Samtidig hadde sykehuset varslet Haukeland, og en lege fra luftambulansen ankom like etter.

Han stusset på at måleren ikke viste oksygenopptak, men fikk Hennie av gårde i all hast til sykehuset. Ingen fortalte ham at tuben var plassert feil første gang, og at Hennie hadde vært uten oksygen i lang tid.

– Det svartnet for meg da jeg hørte det. Hun fikk aldri sjanse til å kjempe mot døden, i stedet ble hun ført som en pakke videre i systemet, sier Julie.

For lenge uten oksygen

Til slutt ankom Hennie på Haukeland sykehus klokken 01:52. Her ble det fastslått at det andre og siste forsøket med å legge i tuben i luftrøret var mislykket. Tuben lå nok en gang i spiserøret. Deres forsøk på gjenoppliving ga ingen effekt. Ifølge tilsynsrapporten kunne Hennie ha vært uten oksygentilførsel i så mye som 40–45 minutter. Behandlingen ble derfor avsluttet og 19-åringen ble erklært død som følge av blodpropp i lungen klokken 02:15.

– Da jeg forlot Hennie trodde jeg hun var i trygge hender hos helsevesenet. Selv om det har vært en utredning og fylkeslegen har slått fast at hun ikke fikk forsvarlig helsehjelp, så føler jeg at ingen i helsevesenet har tatt ansvaret sitt på alvor. De må få på plass retningslinjer slikt at vi unge skal bli tatt på alvor på lik linje som andre. Hendelsesforløpet er dessverre preget av fordommer, manglende kultur til å ta ansvar og ikke minst manglende kommunikasjon mellom de ulike institusjonene, mener Julie.

Sammen med familien til Hennie har Julie besluttet at saken ikke skal være unntatt offentlighet.

– Vi vil ikke at de som jobber i helsevesenet kun skal ha et saksnummer å forholde seg til. Hennie ble fraktet som en pakke fra én helseinstitusjon til en annen. Hun het Hennie og var ikke en pakke, hun var et menneske. Jeg håper at de tar lærdom av dette, slik at neste gang en ung jente ringer inn blir hun tatt på alvor, sier bestevenninnen, og legger til:

– Få mennesker klarer å kjempe mot blodpropp i lungene, men Hennie fikk aldri sjansen til å ta den kampen.

[ Nye funn fra helsehusene: «Medisiner ble kastet oppi en pose ved avreise, uten navn og dosering» ]

[ Norske pasienter blir flere, eldre, sykere og dyrere. Er vi rustet for eldrebølgen? ]

Politisak

Etter en gjennomgang av saken konkluderte fylkeslege Sjur Lehmann med det samme:

«Dessverre var forløpet ved Haraldsplass og den senere transporten til Haukeland slik at helsehjelpen ikke styrket pasientens mulighet for å overleve. Selv om situasjonen var akutt og alvorlig, og dette medførte at avgjørelser ble tatt under press og ikke fortløpende kan kvalitetssikres, avvek behandlingen fra både kravet til god praksis og forsvarlig virksomhet.» heter det i rapporten som ble klar i september.

Før tilsyn ble besluttet, var også politiet involvert. Det ble begjært rettslig obduksjon og medisinsk personell ble avhørt. Politijurist Kristoffer Rosenlund ba Statsforvalteren ta stilling til om det var behov for videre etterforskning.

– Da Statsforvalteren ville opprette tilsynssak, ble saken avsluttet fra politiets side, sier Rosenlund.

– Satt dype og varige spor

Saken har vært en tragedie også for helseinstitusjonene.

– Hendelsen med Hennie har satt dype og varige spor hos helsepersonellet som var involvert. Selv om våre medarbeidere daglig står i krevende situasjoner, opplever vi sjelden at noe slikt som dette skjer, skriver administrerende direktør ved Haraldsplass sykehus, Kjerstin Fyllingen i en e-post til Dagsavisen.

Hun understreker at saken er verst for Hennies familie, som hun samtidig roser for deres raushet.

– Vi har stor respekt og takknemlighet for de pårørende, som midt i sorgen har vist stor raushet og omtanke for personellet som var involvert.

Fyllingen peker ut feilen med lufttuben som en av de mest alvorlige, men tilføyer at summen av svikt i flere ledd førte til det tragiske resultatet.

[ Reagerer på nye helsehus-tall: – Byrådet har bevisst bagatellisert problemene ]

Tar grep

Administrerende direktør i Helse Bergen, Eivind Hansen, deler den oppfatningen.

– I slike alvorlige hendelser er det sjelden én konkret feil man kan peke på. Både Statsforvalterens tilsynssak og vår egen hendelsesanalyse avdekker feil som ikke skulle ha skjedd, og det beklager vi på det sterkeste. Vi vil bruke denne hendelsen aktivt for å rette opp feil og hindre at lignende skjer igjen.

Siden dødsfallet har de involverte helseinstitusjonene satt i gang flere samordnede tiltak for å forhindre lignende hendelser i fremtiden.

• Et større prosjekt for å bedre rutiner ved muntlig overlevering av kritisk informasjon er under planlegging
• Avtale om hvem som skal følge opp pårørende når flere instanser er involvert, også i mindre akutte situasjoner
• Tydeliggjøring og justering av rutinene ved unntak fra sektoravtalen. Det vil si hvordan pasienter fordeles mellom Haraldsplass og Haukeland etter sykdomsart og bostedsadresse.
• Endring for rutiner ved intubering, slik at feil lettere vil bli oppdaget. Haraldsplass har regelmessige simuleringer for å trene på tilsvarende situasjoner.

– Skal ikke sitte igjen med slikt

– Det var nødvendig å gjøre alle disse endringene fordi i denne saken skjedde det svikt i så mange ledd. Vi har både lært hver for oss, men kanskje aller viktigst; vi har lært av dette i fellesskap, og igangsatt tiltak på tvers, sier Hansen, og tilføyer:

– Rutinene våre skal i størst mulig grad sikre at pasienter som trenger høyspesialisert kompetanse ved et regionsykehus skal komme direkte til Haukeland.

At akuttpasienter flyttes fra ett sykehus til et annet er ikke vanlig, ifølge Fyllingen. Både hun og Hansen erkjenner at Hennie skulle kommet direkte til Haukeland.

I høst var Julie Seljåsen i møte med Helse Bergen, AMK og ambulansearbeiderne. Der fortalte hun hvordan hun følte at ingen tok henne på alvor den skjebnesvangre natten.

– Slike følelser skal man ikke sitte igjen med etter at man har ringt 113, så vi beklager på det sterkeste til Julie. Vi skal alltid ta innringere på alvor uansett alder, omstendigheter og situasjon, sier Hansen.

[ «Det går over», sa fastlegen. Til slutt begynte det å flimre foran øynene til Wenche ]

[ Da en eldre dame ved kassa ikke fant kortet sitt på Rema, ble løsningen et uvanlig spleiselag ]

Hold deg oppdatert. Få daglig nyhetsbrev fra Dagsavisen

---

Symptomer på blodpropp

• Blodpropp i beina kan gi smerte, hevelse, varme og rødme i huden.
• Blodpropp i lungene medfører akutt pustebesvær og smerter i brystet. Det er da fare for puste- eller hjertestans. Legetilsyn må skje raskt.
• Rask puls, smerte ved innpust og hoste er også vanlig. Noen hoster også blod. Feber kan forekomme.
• Blodpropp i hjernen kan føre til hjerneslag. Plutselig talevansker, lammelser på en side av kroppen og skjevhet i ansiktet er vanlige symptomer.

---

[ Sjokket var stort da Jeanette kom hjem med sin nye sofa: – Jeg følte meg så dum ]