Nyheter

Glemte stent i pasient

Gikk med fremmedlegemet i flere måneder etter sykehustabbe.

Pasientsikkerhetsutvalget (PSU) ved Sykehuset Østfold konkluderer med at en pasient ikke ble fulgt godt nok opp etter fjerning av gallestein. Personene på bildet har ingenting med saken å gjøre.
Publisert Sist oppdatert

Feilen ble ikke oppdaget før pasienten ble innlagt med betennelse.

– For oss fremstår det som klart at dette skyldes en forglemmelse, skriver Pasientsikkerhetsutvalget (PSU) ved Sykehuset Østfold i deres interne vurdering av hendelsen.

Dårlige rutiner

Pasienten fikk innlagt en stent (en sylinder som skal åpne forsnevret vev, journ.anm.) i gallegangen, i påvente av fjerning av gallestein. Fjerning av gallestein ble utført, men pasienten ble ikke henvist videre for å få fjernet stenten.

Sykehuset antar at pasienten ikke ville blitt innlagt med betennelse dersom stenten hadde blitt fjernet tidligere.

PSU har undersøkt hvordan en slik forglemmelse kunne skje. De konstaterer at det ikke er etablert entydige retningslinjer for hvordan pasienter etter fjerning av gallestein skal innkalles til ny undersøkelse eller kontroll.

– Det er nærliggende å anta at manglende oppgave- og ansvarsplassering er årsak både til at pasienten ble glemt og at dette ikke ble oppdaget tidligere. PSU forventer at berørte enheter i sykehuset gjennomgår og etablerer ensartede rutiner for innkalling av pasienter, slik at liknende hendelser kan unngås i fremtiden, skriver de.

LES OGSÅ: Pasient døde av hjerteinfarkt etter tarmoperasjon

Powered by Labrador CMS