Redningen for Hennie kunne vært noen tastetrykk unna

BERGEN: (Dagsavisen): – Det er ingen selvfølge at opplysninger om tidligere helseplager følger med til nytt sykehus.

Det sier Jannicke Bruvik i Pasient- og brukerombudet.

Tabbe etter tabbe

Forrige uke skrev Dagsavisen om Hennie Ingeborg Edvardsen, som kun ble 19 år. Tabbe etter tabbe i helsevesenet gjorde at hun døde av en blodpropp i lungene.

Den første feilvurderingen var da legevakten antok at pusteproblemene kunne skyldes rus, til tross for at venninnen til Hennie ved flere anledninger opplyste at 19-åringen tidligere hadde hatt blodpropp, og avviste at hun hadde tatt rusmidler.

Men likevel ble ikke denne opplysningen lagt vekt på. Dette førte til at Hennie ble sendt til Haraldsplass diakonale sykehus, som hun sognet til, og som tar imot pasienter med rusrelatert problematikk. Hadde hun blitt sendt til Haukeland sykehus, ville hun mest sannsynlig fått den rette behandlingen, og dermed hatt større sjanse for å overleve, ifølge tilsynsrapporten fra fylkeslegen i Vestland.

[ Hennie (19) ble bedt om å ta taxi til legevakten. To timer senere var hun død. ]

Blodpropp ikke på listen

Den enkelte pasients helsehistorikk er ikke åpent tilgjengelig for helsepersonell. Unntaket er såkalt «kritisk informasjon», som lister over tidligere alvorlige helsetilstander og allergier. Disse skal følge med en pasients kjernejournal, slik at akuttpersonell som AMK og akuttmottaket kan sjekke dette ved innleggelser.

Hennies bestevenninne Julie Stykket Seljåsen, som ringte AMK, forteller at hun oppga Hennies fødselsdato til AMK. Operatøren eller legene ved legevakten og Haraldsplass kunne da sjekke Hennies helsehistorikk. Men ifølge klinikkoverlege Martina Moter Erichsen ved Haraldsplass sykehus, var det ingen kritisk helseinfo i Hennies kjernejournal.

– Det var ikke blitt registrert oppføringer i kjernejournalen til Hennie. Hennes tidligere blodpropp sto ikke omtalt der. Blodpropp er heller ikke noe som vanligvis tilføyes i listen over kritisk informasjon, da det er strenge kriterier for hva som skal legges inn i kjernejournalen.

Også leder for Legeforeningens IT-utvalg, Ivar Halvorsen, sier at blodpropp ikke er vanlig å finne i listen.

– Nei, det er ikke det. Og deling av helseopplysninger mellom helsevirksomheter og regioner skjer forbausende lite, til tross for at det har vært jobbet med å utvikle en samhandlingsløsning i ti år, sier Halvorsen til Dagsavisen.

[ – Vi betaler 13.000 kr for 36 kvadrat. Det er ganske rimelig. ]

Dårlig informasjonsoverføring

I 2012 kom stortingsmeldingen om «Én innbygger – én journal» som skulle løse problemet med at helsevesenet satt på hver sin tue med egne IT-systemer som ikke snakket med andre helsevirksomheters systemer. Men veien fram til løsningen ble så lang og komplisert, og ikke minst kostbar, at riksrevisor Per-Kristian Foss slaktet prosjektet.

Fortsatt har ikke helsepersonell full tilgang til pasienters detaljerte sykdomshistorikk og medisinbruk.

– I mangelen på det, prøver man da å se hvordan man raskest og enklest kan dele informasjon om pasienten. Kjernejournal brukes da som teknisk deleløsning, der noe av helseinformasjonen kan hentes. Men det er ingen komplett journal, og for legevaktene er det foreløpig kun informasjon man trenger i de mest kritiske nødssituasjonene man finner der, sier Halvorsen.

Siden høsten 2022 har Helse Vest vært utprøvingssted for Pasientens legemiddelliste, mens Helse Sør-Øst arbeider med deling av epikriser via kjernejournalen. Men utprøvingen startet opp flere måneder etter Hennies tragiske dødsfall.

[ Gruvene er fulle av søppel: – Den største ansamlingen vi har sett ]

– Trist og klanderverdig

Ifølge Halvorsen gjenstår det en del arbeid før alle helsevirksomheter kan være på nett med hverandre. Det hele står og faller på penger.

– Det er trist, for dette er snarveien ut av problemet. Det er klanderverdig at det ikke er sikret statlige midler til dette, til tross for at det er superviktig. Nå, og i tiden fremover, vil personalmangelen i helsevesenet være stor. Hadde vi hatt et svært velfungerende IT-system, kunne mye tid vært spart for dem som er på jobb, og kanskje løst noe av bemanningskrisen, sier Halvorsen.

Blodproppforsker Sigrid Brækkan ved K.G. Jebsen – Senter for tromboseforskning (TREC), UiT har tidligere uttalt at unge kvinner her til lands har høyere forekomst av blodpropp enn menn i samme aldersgruppe. P-piller og graviditet er årsaken.

Derfor burde dette ha vært en relevant opplysning i Hennies sykdomshistorikk.

[ Henlegger Tina-saken ]

– Ser det ofte

Pasientombud Bruvik påpeker at problematikken med manglende kommunikasjon mellom ulike helseinstanser er godt kjent for henne.

– Det ser vi ofte. Det kan være at informasjonen ikke følger med når pasienter flytter til en annen region, mellom sykehusene og til og med når de blir flyttet mellom ulike avdelinger på samme sykehus, sier hun.

Hennie Ingeborg Edvardsen var selv tidvis bevisstløs før og under ambulansetransporten.

I slike tilfeller er det spesielt viktig å lytte til pårørende, mener Bruvik. Hun reagerer på at ambulansepersonellet, legevakt og sykehuset ikke la mer vekt på blodproppen da Julie varslet om det.

– Pårørende er jo de eneste som vet noe på det tidspunktet når de er i kontakt med AMK, sier hun, og legger til at AMK kun har tilgang til kjernejournalen. Og der står altså ikke nødvendigvis all informasjonen de trenger.

– Det er jo derfor ekstra viktig å høre på pårørende. Jeg skjønner at alle er ulike og har ulik oppfatning om hva som er alvorlig, men likevel må informasjonen tas alvorlig, sier hun.

[ Ballongstriden forklart ]

Skal bedre overleveringen av kritisk info

Siden dødsfallet til Hennie Ingeborg Edvardsen har de involverte helseinstitusjonene satt i gang flere samordnede tiltak for å forhindre lignende hendelser i fremtiden. Et større prosjekt for å bedre rutiner ved muntlig overlevering av kritisk informasjon er blant annet under planlegging.

Likevel handler ingen av tiltakene om hvordan helsevesenet møter unge. Stortingsrepresentant Bård Hoksrud (Frp) i helse- og omsorgskomiteen reagerer kraftig på at Hennies venninne ikke ble trodd av AMK eller legevakten da hun var tydelig på at Hennie ikke hadde tatt rusmidler, men tidligere hadde hatt blodpropp.

– Jeg forventer ikke, men krever at helsevesenet må ta ansvar her. De må gå gjennom rutinene for å se på hvordan de møter unge mennesker i sitt arbeid. Og så må selvfølgelig vi politikere også reagere og sørge for at slike feil ikke skjer igjen, fordi konsekvenser av dette ser vi blir fatale, sier han.

[ Trygdemisbruk for nesten 100 millioner kroner i fjor: – På grensa til et ikke-eksisterende problem ]

[ Eldre menn dør oftest på jobb: – Kanskje man tenker at ting går på rutine ]