Nyheter
Feilmedisinering: – Urovekkende tall
Av de 100 regnefeilene ved medisinering har 78 ledet til skade på pasienten. Førstelektor i legemiddelhåndtering er bekymret og sier at både helsepersonell, ledere og ikke minst utdanningsinstitusjonene må ta ansvar.

Få nyhetsbrev fra Dagsavisen. Meld deg på her!
Det å tilberede, gjøre i stand og gi medisiner til pasient er en stor del av arbeidsoppgavene til de fleste sykepleiere, men det er også her de vanligste regnefeilene skjer og som igjen fører til feilmedisinering.
I sin doktorgradsavhandlingen skriver farmasøyt, Alma Mulac, ifølge VG at saken fra 2020 der en pasient døde etter å ha fått ti ganger for mye cellegift ikke er et isolert tilfelle.
Feilen skjer ofte i farten fordi et komma eller en null blir satt feil. Konsekvensene kan bli fatale.
Mulac har gått gjennom 100 tilfeller av feilmedisinering som bunner i regnefeil og tallforståelse, og som i 2016 og 2017 ble meldt inn.
Av de 100 ulike regnefeilene har 78 ledet til skade på pasienten.
Regnefeil førte eller bidro til tre dødsfall i perioden, samt at 15 pasienter trengte livreddende behandling og ti ble skadet for livet, skriver Sykepleien i sin omtale av studien.
Funnene bekymrer førstelektor i legemiddelhåndtering ved Universitetet i Sørøst-Norge, Lise Gladhus. Hun har jobbet med problematikken i 20 år ved sykepleierutdanningen i Drammen.
Høy strykprosent
– Tallene er urovekkende og tankevekkende, men samtidig er jeg ikke overrasket. Vi er dessverre kjent med at dette kan skje. Derfor er det viktig med fokus på dette og hvorfor det skjer, sier hun.
Hun forteller videre at eksamen i legemiddelhåndtering er krevende fordi her er det forventet at studenten skal ha alt rett eller nesten alt rett.
Gladhus sier at sviktende tallforståelse og regnefeil kan få store konsekvenser for en pasient, men samtidig sier hun at de som kommer inn på sykepleierutdanningen er flinke folk. Hun legger til at det finnes krav om en tre i matte for å komme inn på studiet.
– Medikamentregning er ikke avansert matematikk. Det er viktig å forstå hva man holder på med, og det gjør jo sykepleierstudentene når de får trent. Men det behøves at alle sykepleiere må være oppvakte når de gjør noe de ikke har gjort før og at dobbeltkontroll må gjøres ordentlig, sier hun.
Gladhus forteller videre at tidligere har denne typen eksamen vært før man gikk ut i praksisstudier.
– Men dette fungerte heller som et handikap. Dette fordi de fleste studentene aldri hadde før stått i et medisinrom og gjort de tingene som gjøres der, sier hun.
Derfor valgte universitetet å flytte eksamen etter at studentene har vært i praksisstudier først. Ifølge henne har dette fungert, og i flere år har man hatt lavere strykprosent enn før i Drammen.

Går utover barn
Gladhus sier at erfarne sykepleiere har en god ryggmargsrefleks.
– Her må de ta ansvar og være våkne og stille spørsmål om det er riktig dosering eller kan det være feil. Dette må være der. Er det normalt med en så stor dose eller mengde av denne type medikament? Slike varsellamper må være på plass, sier hun.
Et av funnene i doktorgradsavhandlingen er at feildoseringen går ofte utover små barn.
En av tre feil gjaldt behandling av barn, og de fleste handlet om legemidler gitt til babyer under ett år.
– Barn tåler lite. Selv små avvik kan være farlige. Ofte er det slik at doseringen skjer etter vekta på barnet. Konsekvensene for feildosering i verste fall er at pasienten dør eller for store skader av feilmedisinering. Det skal ikke skje, en pasient må ha tillit til helsepersonell, sier hun.
– Alle må ta ansvar
Hun mener det behøves det mer trening og ikke minst gode systemer på arbeidsplassene.
– Sykepleieren har et individuelt ansvar, men det er også et stort systemansvar som ligger her både hos arbeidsgivere og utdanningsinstitusjoner.
Hun oppfordrer nå alle ledere til å ta ansvar.
– Det er viktig å finne ut hvor risikoområdene er og gå gjennom disse. Skjer det for eksempel mer feil ved overbelastning og ikke minst ved underbemanning. Derfor er det igjen viktig å ha systemer som fanger opp dette selv om det kan være overbelastede perioder. Det må ikke bli en heksejakt på enkeltpersoner, her må man ivareta personer samtidig som man stiller seg spørsmål om hvordan kan dette skje, sier hun.
Hun forteller videre at USN har en videreutdanning innen forsvarlig legemiddelhåndtering som nettopp har fokus på forbedringsarbeid på egen arbeidsplass.
– Slik vil flere ta med seg fokuset og engasjementet videre i arbeidet for pasientsikkerhet, sier hun.