Kultur

Vedr pakkeforløp. Svar til Rådet for psykisk helse v/Tove Gundersen

Tove Gundersen, generalsekretær i Rådet for psykisk helse, har skrevet innlegget "Forutsetninger og fallgruver" (Dagsavisen 18.aug. 2015) (1). Innlegget omhandler planen om pakkeforløp i psykisk helsevern (2,3). Her er min respons:

Rådet for psykisk helse støtter altså oppunder Solberg, Høie og Co. ved å gå for pakkemodellen. Høie viser selv til pakkeforløpene for kreft og til de danske, såkalte psykiatripakkene (4). Psykiatripakkene tar utgangspunkt i diagnoser og har fastsatte, timeangitte komponenter. "Brukermedvirkningen" framstår ikke som reell. Det ser ikke ut til at en har mulighet til å velge en annen type hjelp enn det som befinner seg i pakken. Dette står i innledningen når en klikker seg inn på hvert pakkeforløp:

Inden for pakkeforløbets faste tidsramme og de kliniske handlinger der er beskrevet, skal patient og behandler sammen tilrettelægge patientforløbet. I nogle tilfælde kan det være relevant at forlænge nogle elementer i pakkeforløbet til fordel for andre, for at imødekomme patientens ønsker og behov. Som eksempel kan tiden til psykoedukation øges til fordel for sundhedsmæssig støtte og vejledning" (4).

En liten finjustering innad i pakken, der altså,"for at imødekomme patientens ønsker og behov". Psykoedukasjon er forresten, bare for å nevne det, noe som deler av brukerfeltet er sterkt kritiske til, fordi det har en undervisende / belærende form om "psykdommen", fundamentert i en type forståelse som mange ikke er enige i.

Hva slags typer individualterapeutiske metoder og tilnærminger gis det plass til innenfor en stram pakkemodell? Jeg tipper i alle fall at kortvarig KAT (kognitiv adferdterapi) gis rom. Mens tilnærminger som preges av relasjonsorientering mer enn av det å skulle "fikse noe", som er reelt lyttende til den personen en har foran seg og som anerkjenner at ting ofte tar tid, slike tilnærminger har jeg svært vanskelig for å se for meg at passer inn i pakkemodellen. Og hva med medisinfrie tilbud? Alle skulle ha adgang til det – uavhengig av diagnose. Med det kommer også tvangstematikken inn, men den går jeg ikke inn på nå, annet enn å nok en gang minne om at blant annet tvangsmedisinering må forbys for at Norge skal leve opp til sine CRPD-forpliktelser knyttet til psykisk helsevern. Det er dessuten mange brukere (og en god del fagfolk) som er sterke motstandere av diagnostisering i psykisk helsekontekst, og som ikke vil ha en diagnose i det hele tatt. Hvordan kan pakkemodellen romme dette, når utgangspunktet for pakken er nettopp diagnose – a propos brukermedvirkning?

Gundersen skriver: "Vi i Rådet for psykisk helse er bekymret for at diagnosene som brukes ikke blir kvalitetssikret. Dette fordi det er en forutsetning for å lykkes med riktig behandling." I ideen om riktig behandling til riktig diagnose ser jeg at at Rådet befinner seg nær tankegangen til Høie og Solberg.

Solberg skriver på sin blogg: "Pakkeforløp handler om å involvere fagmiljø og myndigheter i å lage standardiserte opplegg for når pasienter skal få utredning og behandling, og hva innholdet skal være. Det skal baseres på den beste kunnskap (5)." For det første nevner hun ikke at brukere skal involveres - det kan selvsagt bare være en glipp, men eventuell brukerinvolvering forutsetter vel da også å innhente noen som er med på at ideen om standardiserte pakkeforløp i psykisk helsevern er en god ide, og som ikke legger kjepper i hjulene for prosessen. Med det blir også brukerrepresentasjonen, og sannsynligvis i stor grad også fagfeltrepresentasjonen, bestillingsbasert, skreddersydd, utfra hva politikerne selv ønsker seg. Hva som anses som "beste kunnskap" og evidensbasert behandling i psykisk helsesammenheng avhenger blant annet av fagpersoners kunnskapssyn og politiske, helseindustriale interesser. Selv mener jeg at problemet ikke er for mye variasjon - tvert imot; det er viktig at brukeren har valgmuligheter og tilgang på hjelp som faktisk hjelper. Så hvis noe skal standardiseres i den sammenheng, bør det heller være nettopp valgfrihet og mangfold av tilgjengelig, god hjelp.

Samtidig som Gundersen skriver at Rådet er opptatt av dette med kvalitetssikring av diagnoser for å "lykkes med riktig behandling" skriver hun at de fleste diagnosene innen dette feltet ikke identifiserer en bakenforliggende årsak, og heller ikke fanger opp personens hjelpebehov. Så her får Rådet et problematisk paradoks vedr hva de er opptatt av: de er opptatt av "riktig" behandling til riktig diagnose, men anerkjenner samtidig at diagnosen ikke predikerer hjelpebehov. Hvordan ser de for seg at dette skal løses innenfor et pakkeforløp? Effektivitetsorienterte maxtider for behandlingsforløp er i seg selv temmelig virkelighetsfjernt hva gjelder individuelle behov på psykisk helsefeltet. Noen trenger bare noen få timers behandling, andre trenger flere år. Flere målsettinger som Rådet v/ Gundersen kommuniserer at er viktig med tanke på pakkeforløp, ligger slik jeg ser det utenfor hva modellen er egnet for. Dette gjelder ikke minst målet om skreddersøm og valgfrihet.

Jeg er selvsagt enig i viktigheten av å kunne få hjelp tidlig. Det er også bra at Solberg og Høie er opptatt av at folk skal få tilgang til bedre utredning for eventuelle somatiske problemer og sykdommer. Alt for ofte tillegges ethvert symptom den psykiske lidelsen og mulig annen problematikk neglisjeres. Men det betyr ikke at en pakkemodell i psykisk helsevern er eneste måte å løse dette på. Angående målet om at pårørende skal involveres sterkere, mener jeg helt klart at det ikke er av sånt som kan standardiseres.

Psykisk helsevern er allerede alt for retningslinje-rigid og alt for mye basert på den medisinske modell. Psykisk helsevern med sine tilhørende retningslinjer later fortsatt i alt for stor grad som at diagnose predikerer hjelpebehov - og jeg kan virkelig ikke se hvordan "psykiatripakkene" ikke kommer til å gjøre det samme. Å få diagnose stilt hurtig kan være svært viktig innenfor deler av somatikken, men å ha det som et mål i psykisk helsekontekst bør vekke bekymring. "Vi vet dette vil virke," skriver Erna Solberg, "fordi vi har allerede startet med det samme innen kreftomsorgen (5)." Hva slags argument er det? Er det "evalueringen" som legges til grunn, at fordi pakkeforløp allerede er i gang i kreftomsorgen, med eventuelle tegn på - eller funn som skulle vise - at slike forløp fungerer bra der, så skulle samme modell være egnet i psykisk helsekontekst? Det hadde vært fint om det, etter alt snakk om viktigheten av brukermedvirkning, erfaringskunnskap, hjelp på brukerens premisser osv, endelig begynte å vise seg tydelig i praksis. Med innføring av pakkeforløp i psykisk helsevern frykter jeg at en i stedet beveger seg i motsatt retning.

Hva med å tenke gjennom det hele en gang til?

1) http://nyemeninger.no/alle_meninger/cat1003/subcat1015/thread313127/#post_313127

2) http://www.nrk.no/norge/na-blir-det-pakkeforlop-innen-psykisk-helse-1.12493072

3) http://www.dagensmedisin.no/artikler/2015/08/10/vil-ha-pakkeforlop-for-psykisk-helse/

4) http://www.regioner.dk/psykiatri/pakkeforl%C3%B8b+i+psykiatrien

5) https://ernasolberg.wordpress.com/2015/08/14/raskere-og-bedre-behandling-av-psykiske-lidelser/