På tide å snu pyramiden

Med en fylkespolitisk sykehusstyring ute av kontroll ble foretaksmodellen innført for snart 17 år siden. Modellen legger alt til rette for politisk ansvarsfraskrivelse. Regjeringen kommer med føringer, men overlater til helseforetakene å løse oppgaven innen gitte rammer.

Modellen har utvilsomt ført mye bra med seg, men nå har modellen gått til hodet på seg selv. Manglende styring har blitt overstyring av en toppledelse fjernt fra dem den var ment å motivere. Det er på høy tid med en kursendring. En sykehusledelse må tilrettelegge for at ansatte med livsviktig kompetanse skal kunne gjøre en god jobb, ikke motsatt. Noen har kalt det å snu pyramiden.

Det haster å få lagt en god plan for hvordan helsevesenet skal unngå å drukne i møtet med eldrebølgen. Innen 15 år trengs 30 % flere legespesialister. Sykehus drives ikke av leger alene og hele arbeidsstyrken kan ikke arbeide i helsevesenet.

Mange sykehusansatte tror ikke lenger arbeidsgiver vil deres beste. Sykepleierne har fått beskjed om å gå mindre på kafé. Leger med kultur for utstrakt bruk av uregistrert overtid får vite at de ikke er kostnadseffektive. Arbeidsgiver tviholder på ledertrøya og tvinger gjennom endringer i kunnskapsbedriften. Har sykehusledelsen glemt at når de ansatte går hjem, tar de kompetansen med seg?

Det eneste fornuftige overordnede målet for helsetjenesten burde være best mulig folkehelse som minimerer behovet for nettopp helsetjenesten. I dag fortolkes økt aktivitet som bedre helsetjeneste. For tidlig utskrivelse som gir rask reinnleggelse er åpenbart ikke god behandling. Men en reinnleggelse bedrer aktivitetsstatistikken og gir paradoksalt nok økt inntjening for sykehuset.

Hender og senger i sykehuset beregnes fra gjennomsnittlige behov som naturlig nok ikke sammenfaller i tid. Det blir ingen operasjon selv om operasjonssykepleiere, anestesileger og kirurger er på jobb dersom anestesisykepleierne er opptatt. Og det blir ingen operasjon hvis overvåkingen er full av pasienter som ikke får plass på sengeposter fulle av pasienter som venter på operasjon. All bufferkapasitet er fjernet og resultatet blir meningsløse flaskehalser, dårlig ressursutnyttelse og dårlig pasientbehandling. Vi ser videre at sykehus ikke vil belaste eget budsjett for dokumentert god og samfunnsøkonomisk lønnsom behandling siden besparelsen er i primærhelsetjenesten som fører et annet regnskap. Spare seg til fant, kan man vel si.

Hver pasient plasseres i dag i en diagnoserelatert gruppe (DRG) som avgjør refusjonen sykehuset mottar for behandlingen. Systemet ble opprinnelig tenkt brukt høyt opp i organisasjonen. I dag kurses sykehusleger i medisinsk koding og de fleste avdelinger har DRG-ansvarlige for å sikre maksimal refusjon.

Regjeringen mener at innsatsstyrt finansiering (ISF) i liten grad påvirker prioriteringene. Det kan stemme for øyeblikkelig hjelp, men er i beste fall et noe naivt syn vedrørende planlagt virksomhet. ISF og trange budsjett er en farlig kombinasjon. Det er vanskelig å unngå at en avdeling prioriterer den delen av virksomheten som gir høyest inntjening. Med en aldrende befolkning må finansieringssystemet endres slik at helhetlig pasientbehandling og forebygging lønner seg.

Etter år med omstillingsprosesser er det ikke så mange flere innleggelser å redusere eller behandlingskjeder å effektivisere. Sparekniven har kommet til legenes arbeidsplaner og sikring av faglig kompetanse.

Hvis ikke Rikslønnsnemnda overrasker har arbeidsgiver nå full styringsrett over 60 timer i uka i langt over et halvt år i strekk for alle landets sykehusleger. Leger kan pålegges å jobbe inn ferier, obligatoriske kurs og foreldrepermisjoner. Hvordan skal man få rekruttert oppegående unge leger til å jobbe i sykehusene under slike betingelser?

Videre vil arbeidsgiver fjerne minimumskravet om undervisning og medisinsk oppdatering av legene. Og i forslag til ny spesialistforskrift foreslår Helse- og omsorgsdepartementet at hvert sykehus (bukken) skal være ansvarlig for spesialistutdanning av spesialister de selv etterpå skal godkjenne (havresekken). En god løsning for å pynte på spesialiststatistikken, men neppe til det beste for pasienten.

I dag ligger alt til rette for en årelang konflikt mellom sykehusledelse og helsepersonell. Dette vil ramme pasientene betraktelig mer enn hva tilfellet var under sykehusstreiken. Det har vi ikke råd til og dette har vi ikke tid til. Men foruten en kort ytring her og der, forslag om begrepsendringer, diskusjoner om smilefjes og utrednings- og behandlingskøer på innsiden versus utsiden av sykehuset, høres en øredøvende stillhet fra Løvebakken.