Helse

Inkontinens rammer langt flere enn vi har trodd

Fortsatt er urininkontinens et tabubelagt tema. Mørketallene er store, og pasientgruppen føler seg ofte misforstått i møtet med helsevesenet. – De møter fastleger og kirurger uten kompetanse, og blir helseshoppere mot bedre vitende, sier gastrokirurg Mona Rydningen.

Se for deg et liv der du er konstant redd for å tisse på deg. Hvis du nyser. Hvis toalettet er langt unna. Eller hvis det kommer helt uten forvarsel, at det bare strømmer ut når du minst venter det. Som et lite barn uten blærekontroll.

Slik er det for tre av ti kvinner over 18 år. Det rapporteres litt lavere forekomst hos unge menn sammenlignet med kvinner, rundt 5 prosent. Hos eldre menn er forekomsten sammenlignbar med kvinner i samme alder. Inkontinens rammer ikke bare eldre og pleietrengende eller pasienter med uttalte sykdommer eller funksjonslidelser. Og fortsatt, selv om det har vært et visst fokus på det i mediene, er det forbundet med skam og tabu.

– Vi applauderer jo barna når de klarer å gå på potta, og når de ikke lenger tisser på seg på natten. Som voksen, å oppleve at man ikke har kontroll over slike «naturlige» ting, er fryktelig vanskelig, svært plagsomt og enormt tabubelagt, sier leder ved Nasjonal kompetansetjeneste for inkontinens og bekkenbunnssykdom (NKIB), Lotte Lindstrøm Eliassen.

Kvinnen blir bedt om å drikke mye vann, iføre seg en tørr bleie for deretter å hoppe opp og ned foran «komiteen»

—  Anonym

«Middelaldersk» testing

Eliassen jobber via kompetansetjenesten med å spre informasjon om tilstanden både i befolkningen generelt, og i medisinske kretser spesielt. For det er ennå ikke slik at alle får lik behandling, når det kommer til denne problemstillingen.

For nå kan du se for deg følgende scenario: Du går til fastlegen med problemet ditt, noe som i seg selv er en høy terskel å forsere. Legen beordrer knipeøvelser og skriver ut resept på bleier. Det er flaut. Men som om ikke det er flaut nok i seg selv, opplever enkelte det som skjer videre, som utrolig vanskelig.

– Hvis problemet vedvarer, blir kvinnen henvist til en urolog som deretter vil henvise videre til en «komité» for vurdering av eventuell operasjon. Det skriver en kvinne som ønsker å forbli anonym, til Dagsavisen Demokraten.

– «Komiteen» skal vurdere om urinlekkasjen er stor nok til at det er behov for operasjon. Undersøkelser foregår ofte som følger: Kvinnen blir bedt om å drikke mye vann, iføre seg en tørr bleie for deretter å hoppe opp og ned foran «komiteen». I etterkant av dette nedverdigende opptrinnet blir bleien veid, og dersom den er tung nok til å vurderes som sykelig inkontinens blir kvinnen tilbudt operasjon, skriver hun videre.

Hvis du tenker at dette høres helt middelaldersk ut, er du ikke alene om det. Opplegget er obligatorisk for alle kvinner som ønsker operasjon for inkontinens, og omtales som en stresstest. Men er det virkelig nødvendig, i 2022, for kvinner (bare kvinner, dette gjelder ikke menn) å hoppe og danse halvnakne, ikledd en bleie, foran en lege (og medarbeidere) for å vurdere om de er kvalifisert til en operasjon? Finnes det ingen andre diagnostiske verktøy som oppleves som mindre nedverdigende? Og det er da ikke slik at en kvinne ville påberopt seg en urinlekkasjeproblematikk, dersom det ikke var reelt?

Karin Rekvin er uroterapeut Sykehuset Østfold. Hun er en av dem som ofte utfører slike stresstester med kvinner som opplever urinlekkasje.

– Hvorfor må man gjennom en såkalt stresstest før utredet for operasjon?

– Det finnes standariserte utredninger nasjonalt som følges og stresstest er en del av denne utredningen. Dette for å se hvor stor lekkasjen er og i hvilke situasjoner den oppstår. Det finnes ulike typer inkontinens, og for å kartlegge hvilken type pasienten har, gjør vi forskjellige tester. Mange tenker «jeg har hørt om en som ble operert, og det ble så bra». Det er ikke sikkert det hjelper på den typen du har.

Uroterapeut Karin Rekvin sier hun gjerne er med pasientene når de utfører testen. NKIB anbefaler alle som skal gjennom en stresstest å ha på seg skjørt. (Illustrasjonsfoto)

Takknemlige pasienter

For menneskets underliv er et komplisert nettverk av muskler, sener, ligamenter og annet vev, som i samspill – eller hver for seg – har ulike funksjoner. Når en urinlekkasje oppstår, kan det ha forskjellige årsaker fra person til person. Dermed er også behandlingen pasienten trenger, ulik fra et menneske til et annet. Til sammen opererer legestanden med minst tolv ulike årsaker til urinlekkasje.

– Stresstesten er da et ledd i «etterforskningen» som dere må gjøre?

– Ja. Min personlige opplevelse er at jeg sjelden får negative tilbakemeldinger. Jeg hopper ofte sammen med dem. « … og så tar vi en liten trim!», sier jeg. Det er fire host og tjue splitthopp, og hvis de ikke klarer å hoppe, gjør vi ikke det. Da nøyer vi oss med host.

– Men måten du gjennomfører dem, er nok litt annerledes enn sånn vår tipser har opplevd dem ut fra slik du beskriver det. At du hopper med dem. De beskrev det som at de måtte hoppe foran legen og et team, som satt og vurderte dem.

– Det kan nok hende at andre gjør det annerledes, men generelt synes jeg vi har en meget takknemlig pasientgruppe. Vi prøver å gjøre det så lite tabubelagt som mulig. Jeg får ofte «tusen takk, for at dere gjorde det så naturlig som mulig, dette her var ikke farlig i det hele tatt». Jeg får mer det, enn noe annet i alle fall. Men det er jo noen som ringer og lurer på hvorfor skal de må gjøre en sånn test, og det er fordi man må for å skille de ulike inkontinenstypene, sier Rekvin.

Det er ikke slik at urininkontinens kun rammer eldre, eller bare kvinner. Fem prosent av unge menn har tilstanden, og blant eldre er det like mange menn som kvinner som opplever urinlekkasje.

Saken fortsetter under faktaopplysningene.

---

Fakta om urininkontinens

  • Urinlekkasje innebærer enhver ufrivillig vannlating. For mange blir det et sosialt og hygienisk problem. Til tross for at det de siste årene er blitt mer åpenhet rundt problemet, er det fortsatt tabubelagt.
  • Studier har vist at ca. 30 % av kvinner over 18 år har ufrivillig vannlating. Prosentandelen øker med alder. Den er lavest hos de yngste hvor man anslår 12 % for de under 30 år, og rundt 30 % for de mellom 50–54 år. Hos kvinner over 90 år er andelen rundt 40 %.
  • Det rapporteres litt lavere forekomst hos unge menn sammenlignet med kvinner, rundt 5 %. Hos eldre menn er forekomsten sammenlignbar med kvinner i samme alder.

---

Hun sier at dessverre er det mange som tror at urinlekkasjer kan fikses med en enkel operasjon.

– Det er ikke sikkert operasjon er riktig for deg. Hvis lekkasjen skyldes andre årsaker enn dårlig støtte under urinrøret, så vil ikke TVT-operasjon hjelpe. Dersom du har problemer med å rekke fram til toalettet, vil ikke dette bli bedre med en operasjon.

Vekten av barnet og hormonforandringer under graviditet, fører til svekkelse i bekkenbunnsmuskulaturen hos gravide kvinner. Mange opplever også at skjulte fødselssakder gir utfordringer.

Sjokkerende mistillit

Samtidig som pasientene til Rekvin ved Sykehuset Østfold er glade og takknemlige, er det altså andre som helt tydelig har opplevd stresstesten som vanskeligere enn de gynekologiske undersøkelsene som også følger med.

– Flere jeg kjenner har gått gjennom denne nedverdigende «opptaksprøven». Jeg kjenner noen som nesten ikke orker å snakke om det, forteller vår tipser.

– Det er så mange problemer med dette behandlingsløpet at det er vanskelig å vite hvor man skal starte. Kanskje mest sjokkerende er den åpenbare mistilliten til kvinnens egen vurdering av hvor plagsom inkontinensen er, og hvordan det påvirker hennes hverdag. At det i tillegg skal gjennomgås en nedverdigende undersøkelse av helsepersonell er mildt sagt sjokkerende, mener hun.

Leder Lotte Lindstrøm Eliassen ved NKIB har forståelse for at stresstesten kan oppleves ubehagelig.

– Men den er en av mange ulike målinger, og er en lite invasiv måte å påvise at lekkasjen skyldes stressinkontinens og ikke noe annet. Dette er et område som er så intimt, man må også kanskje undersøke rektalt og vaginalt. Testen brukes til å finne ut om det bare er stressinkontinens, eller om det også er innslag av noe annet, eller om det ikke er stressinkontinens i det hele tatt. Det er viktig at vi diagnostiserer riktig, så ikke pasienten blir feiloperert. Da har man både vært gjennom et kirurgisk inngrep og opplever å bli verre. Jeg skjønner at det oppleves som middelaldersk, men det er samtidig et veldig godt verktøy med lav kostnad, som er enkelt gjennomførbart, sier hun.

Ved NKIB anbefaler de at alle kvinner som skal ta denne testen, har på seg skjørt under testen.

Leder ved Nasjonal kompetansetjeneste for inkontinens og bekkenbunnsykdom, Lotte Lindstrøm Eliassen.

Rammer tre av ti

Forekomst av urininkontinens øker med alderen, og NKIB opererer med tall fra 30 – 40 prosent hos voksne kvinner og menn. De aller fleste kvinner har graviditet og fødsel som fellesnevner, men det er også andre medisinske tilstander som gir høyere forekomst av inkontinens. Tidligere har kvinnelig inkontinens vært sterkt knyttet til synlige fødselsskader som rifter. Men inkontinensproblematikken er i sannhet langt mer sammensatt, og rammer ikke kun kvinner som har født vaginalt.

– Nei, også kvinner som er forløst ved keisersnitt opplever å få urinlekkasje, sier Eliassen.

– Bare vekten av barnet gjør at muskler, sener og ligamenter i bekkenbunnen strekkes.

Hennes kollega, gastrokirurg ved Universitetet i Nord-Norge Mona Rydningen, sier graviditeten i seg selv kan være nok.

– Under graviditeten produseres det også hormoner som påvirker bindevevet, og gjør det slakkere for at det skal tåle belastningen av å bære fram et barn. Det er ikke alltid det klarer å komme tilbake til opprinnelig form, sier Rydningen.

– Det er mange som går rundt med skjulte fødselsskader. Rundt 30 prosent av pasientgruppen er anslått å ha såkalte okkulte skader, altså skjulte defekter. Det er ikke sikkert at man merker noe spesielt til disse skadene før man kommer i overgangsalderen.

Rydningen sier at mange av dem som har urinlekkasje, også har luft- eller avføringslekkasje.

– Av alle med avføringslekkasje, hadde 75 prosent også urinlekkasje (KISS-studien, Rydningen et al 2018). De forekommer vanligvis sammen. Og veldig ofte bagatelliseres for eksempel luftlekkasje. Mens for den det gjelder, som skal være ute i arbeid – som ofte er tett på andre mennesker – så er det livsinngripende. Hvis du jobber som lærer for eksempel, står du hele dagen og er redd for å slippe luft. For de fleste er det helt ufrivillig, og det kommer uten forvarsel. Det er jo ikke en holdbar situasjon, og reduserer pasientens livskvalitet.

Gastrokirurg Mona Rydningen ved Universitetssykehuset i Nord-Norge (UNN).

Kirurgen understreker at alle fødende som får rifter inn mot endetarmen, skal på operasjonsbordet.

– Det har i mange år vært fokus på at fødselsskader graderes på en skala på 4, som går på hvor mye av mellomkjøttet og lukkemuskelen som revner. Om det er mistanke om at lukkemuskelen er berørt, skal det ikke sys av jordmor. Da skal pasienten på operasjonsbordet med god bedøvelse og sys av gynekolog eller gastrokirurg. Etter fødsel er vevet i underlivet ødematøst, og det kan være utfordrende å kartlegge skaden på fødestua. Man sier at graviditet og fødsel er naturlig, men det er også en fryktelig påkjenning.

– Men dersom man fødte for ti, tjue, tretti år siden, og ikke ble sydd ordentlig. Kan det korrigeres?

– Vi kan definitivt hjelpe med senskadene og problemene, men ikke nødvendigvis reparere skaden. Det som er viktig, er at disse pasientene kommer til det rette stedet. At de ikke henvises ett sted for ett problem, også viser det seg at sammenhengen er mye større enn de tror. Alt må sees i helhet.

Hun sier at pasienter som sliter med avføringslekkasje, kan skylde på hemorroider, siden det er mindre tabubelagt. Det hjelper det ikke å behandle hemoroidene alene om man ikke har en plan for det opprinnelige problemet – og pasienten blir en helseshopper mot bedre vitende.

– Hva, helt konkret skal kvinner som har plager med dette gjøre, for å få hjelp?

– Ja, det er jo det forferdeligste. Kvinner møter fastleger og kirurger uten kompetanse. Først og fremst må de være åpen og ærlig med legen. Så må legen henvise dem til et sykehus med kompetanse eller et bekkensenter. Det finnes et på A-hus Oslo, et i Stavanger, et i Bergen, et i Trondheim og et i Tromsø.

Vi kjenner til menn som ikke spiser i to dager før de skal gjøre noe sosialt, fordi de er redde for lekkasje

—  Mona Rydningen
De mennene som rammes av urinlekkasje, lider ofte i stillhet.

Rammer også menn

Ventetiden ved bekkensenteret kan være lang, så mye som tre måneder. Den tiden råder kirurgen deg til å bruke på selvhjelp.

– Vi har gode ressurser til selvhjelp på nettsidene våre. For eksempel, når vi snakker om knipeøvelser, så er det litt som å puste. Du kan ikke bare puste inn. For å få effekt, må du klare å slappe helt av også. Vi råder til at hvis du kniper i fem sekunder, skal du slappe av i ti sekunder. Hvor mange får den beskjeden av fysioterapeuten? Mange som sliter med bekkenbunnssmerter, gjør det fordi de går med konstant spenning i bekkenbunnsmuskulaturen – kanskje fordi de forsøker å forhindre lekkasjer og kniper for mye, uten å klare å slappe av igjen, sier Rydningen.

Lotte Lindstrøm Eliassen ved NIKB ønsker seg at alle skal få et likt behandlingsløp når de kommer til legen med lekkasjeproblemer.

– Det er hjelp å få. Man må gå inn på bakgrunnen for inkontinensen – det kan være både urin- og avføringsinkontinens. Det siste er oppleves som svært plagsomt og tabubelagt. Det finnes tilstander der man har begge deler og det er viktig å identifisere at pasientene plages med begge deler for å få gitt riktig behandling, sier Eliassen, som viser til bekkenbunnsportalen.no som gir kvalitetssikret informasjon rundt disse problemene.

Andelen menn som får lekkasjer er også økende, i takt med at tallene på prostatakreft øker. I motsetning til kvinner, blir ikke menn bedt om å ta en stresstest før operasjon ettersom de har så vidt forskjellig anatomi.

Urin- og avføringslekkasje er et større tabu for menn enn kvinner, tror legene.

– Men lider i stillhet med dette. Vi kjenner til menn som ikke spiser i to dager før de skal gjøre noe sosialt, fordi de er redde for lekkasje. De har en høyere terskel for å søke hjelp mot problemet. Mens kvinner søker hjelp, uten å få riktig hjelp når de først kommer, sier Rydningen.

Dette har blant annet med kvinnens kompliserte anatomi å gjøre.

– Der skadene oppdages mange år etter fødsel, er det fordi de sitter lenger opp. Som nevnt, er en fødselsrift er en veldig konkret skade, som vi har god rutine på i Norge og som graderes på en skala fra 1 til 4. Der har vi godt fokus på å sy musklene riktig. Men en fødsel kan gi skader som ikke er synlige for det blotte øye, og som har vært vanskelig å identifisere og som har gjort at det er vanskelig å koble inkontinensen til fødsel. Forklaringen når disse kvinnene har søkt hjelp, er ofte at det er psykisk eller mentalt, de blir spurt om de opplever stress i hverdagen eller de må svare på hvordan rutinene deres er, sier Lotte Lindstrøm Eliassen.

Dette er de tidligere omtalte okkulte skadene.

– Det kan være tilstander som til og med var vurdert som «normalt» for 20 – 30 år siden. Der vi ser nå at det gir en dysfunksjon på grunn av muskelskader, avrevne nerver eller at det ikke er sydd slik det skal. Her oppdager vi skader på musklene i endetarmen og annet vev med ultralyd, for eksempel. Og for noen ender det med perianale fistler som går fra endetarm til vulva. Tenk deg hvor mange som har gått med dårlig samvittighet, når skylden for problemene legges på kvinnen selv? Også er det et medisinsk problem de får, på grunn av skadet vev. Jeg ønsker meg at alle som kommer med problemer får kartlagt alt med en gang. At disse kvinnene sendes rundt, er langt på vei fordi kvinnehelse har hatt lav status i medisinen, sier Rydningen.

– Dette, og tradisjonen for ikke å snakke om hva som skjer under skjørtene til en kvinne, er kanskje noe av grunnen til at det fortsatt er tabu å snakke om?

– At dette er tabu, har jeg spurt meg selv om. Men jeg er nok «skadet», som har snakket om dette i så lang tid. Jeg tror stikkordet er skam. Man er redd for å lukte. Tisse seg ut. Bæsje seg ut. Redsel for ikke å bli møtt med forståelse. Det er mange komponenter i dette tabuet, og store utfordringer, sier Eliassen.

---

Inngrep og kirurgi mot inkontinens

Dersom man ikke oppnår tilfredsstillende resultat av konservative tiltak, kan kirurgisk behandling være aktuelt. Dette er de ulike kirurgiske inngrepene ved urininkontinens.

På Bekkenbunnportalen.no har kompetansesenteret samlet mye nyttig og praktisk informasjon om sykdommer, selvhjelp og kirurgi, blant annet korrekt informasjon om knipeøvelser for menn og kvinner.

Inkontinensslynge

Operasjon hvor det legges inn et bånd eller en slynge under urinrøret. Dette er den vanligste kirurgiske metoden for behandling av stressinkontinens hos kvinner. Lignende teknikk og metode er også blitt mer vanlig til menn. Slyngen som er av plastaktig materiale plasseres under urinrøret og skaper en støtte til urinrøret. Dette skaper et høyere lukketrykk ved belastning for eksempel ved hosting, nysing og anstrengelse, som igjen vil hindre urinlekkasje. Tensjonsfri-vaginal-tape (TVT) og Tension Free Vaginaltape Oburator (TVT-O) er de mest vanlige inngrepene hos kvinner med stressinkontinens og de representerer en liten invasiv metode. Til menn finnes tilsvarende slynge som heter AdVance Male Sling System. Det finnes også andre varianter på markedet.

Injeksjon

Injeksjon av romoppfyllende middel periurethralt, altså rundt urinrøret, er en metode som øker lukketrykket i urinrøret og tilbys pasienter med stressinkontinens. Metoden kalles også for «bulking» og det benyttes ofte et stoff som heter “Bulkamid.” Denne behandlingen har betydelig mindre suksessrate enn slyngeoperasjon, men kan forsøkes der risiko vurderes for stor for slynger eller slyngeoperasjon ikke var vellykket.

Botox injeksjonsbehandling

Botox injeksjonsbehandling tilbys til de som har urinlekkasje på grunn av overaktiv blære.

Sakralnervemodulering

Ved denne metoden innsettes en tynn elektrode gjennom hull i korsbeinet og plasseres tett inntil en av sakralnervene som styrer vannlatingsrefleksen. Elektroden kobles til en strømkilde (pacemaker). Strøm fra pacemakeren påvirker nervene og på denne måten moduleres og stabiliseres vannlatingsfunksjonen.

Kunstig lukkemuskel

Kunstig lukkemuskel eller «inkontinensprotese» kan opereres inn for å sørge for at trykket rundt urinrøret øker slik at urinen ikke passerer ufrivillig. Metoden er vanlig anvendt til menn. Tidligere ble også kvinner operert med slik protese, men i dag er det mest vanlig med TVT-inngrep.

Blæreforstørrelse

Blæreforstørrelse, eller entero-cystoplastikk består av å utvide blæren med et tarmsegment.

Urinavledning

Metoden går ut på å lede urinen vekk fra den naturlige åpningen som er urinrøret, og istedenfor lede den ut på magen. Slik avledning krever bruk av tarm. Urinlederne kobles på et frigjort tarmsegment og trekkes gjennom bukveggen festes til huden, såkalt stomi.

Du kan lese mer om de ulike metodene på nettsidene til NKIB: Bekkenbunnsportalen.no.

---

---

Ulike typer urininkontinens

Stressinkontinens (anstrengelseslekkasje)

Ufrivillig lekkasje i forbindelse med økt buktrykk som for eksempel ved hosting, nysing, fysisk aktivitet (trening, sport) eller annen anstrengelse. Lukkemekanismen i urinrøret er for svak.

Urgency / hastverkslekkasje

Ufrivillig lekkasje som skjer i forbindelse med plutselig og veldig sterk vannlatingstrang. Blæremuskulaturen trekker seg plutselig sammen og høyt trykk i blæra fører til lekkasje. Legeforeningen deler denne tilstanden i to underkategorier:

Urgencyinkontinens (brukes synonymt med overaktiv blære (OAB) eller hastverkslekkasje)

Ufrivillig urinlekkasje assosiert med urgency (lekkasjeepisoden forutgås av sterk vannlatingstrang)

  • Urgency = sterk uimotståelig vannlatingstrang som ikke kan utsettes
  • Urge = normal vannlatingstrang som kan utsettes

Blandingsinkontinens

Både episoder med ufrivillig urinlekkasje assosiert med urgency, men også episoder uten forutgående urgency som ved anstrengelse eller fysisk aktivitet (som trening, sport) eller ved nys eller hoste. Uttrykket brukes også om kombinert lekkasje av urin, luft og / eller avføring.

Frequency

Følelsen av å måtte tømme blæren hyppigere under den våkne delen av døgnet enn det som tidligere ble oppfattet som normalt av kvinnen selv (oftest > 7 ganger).

Overaktiv blære syndrom (OAB)

Symptomkompleks bestående av urgency, vanligvis ledsaget av frequency og nokturi med eller uten urgencyinkontinens i fravær av urinveisinfeksjon eller annen åpenbar sykdom. Brukes synonymet med urgencyinkontinens i klinisk arbeid.

Noctural enurese / nattlig lekkasje

Urinlekkasje mens man sover. Nattlig vannlating hvor man våkner pga. vannlatingstrang, kalles nokturi.

Overflow-inkontinens / overløpslekkasje

Overfylt blære som gir lekkasje.

Etterdryppslekkasje

Lekkasje som oppstår etter endt vannlating. Det er ofte små volum, noen dråper og ikke nødvendigvis merkbar. Hos menn kan en liten mengde urin bli liggende igjen i urinrøret etter vannlating og når man begynner å bevege seg drypper det ut.

Ekstrauretral inkontinens

Urinlekkasje fra for eksempel fistler eller ektopisk ureter (en medfødt misdannelse).

Kilder: Legeforeningen.no, nkib.no, nhi.no

---

Hold deg oppdatert. Få daglig nyhetsbrev fra Dagsavisen