Innenriks

Ahus får krass kritikk etter dødsfall

Camilla Nymoen ble bare 20 år. I fjor døde hun under en narkose på Ahus. Helsetilsynet gir sykehuset krass kritikk.

SYKEHUSTRAGEDIE: 20 år gamle Camilla Nymoen døde 30. september i fjor som følge av en mislykket operasjon på Ahus. Nå får sykehuset gjennomgå av Helsetilsynet og pasientombudet for det de mener er en uforsvarlig behandling. FOTO: FREDRIK BJERKNES
Publisert Sist oppdatert

20 år gamle Camilla Nymoen studerte på BI i Oslo, og ble beskrevet som en gladjente som elsket studentlivet. Det unge livet tok brått slutt etter en sykehustabbe ved Akershus universitetssykehus (Ahus) i september i 2011. Ett år etter at hun døde da hun skulle fjerne mandlene, kommer Helsetilsynet med sin konklusjon: Ahus brøt loven og handlet uforsvarlig.

Mistet «grønnskjemaet»

Få dager etter semesterstart i fjor får Camilla en hevelse på halsen. Hun oppsøker fastlegen sin og får påvist kyssesyken. Dagene går, og Camilla føler seg stadig verre: tett i systemet, hovne mandler og høy puls. Fem dager etter første symptom greier hun ikke å drikke. 20-åringen er så redusert at hun må hvile på veien fra bilen og inn til legevakta, selv om det er få meter å gå. Hun har 39 grader i feber og så mye puss og hevelse i halsen at den nærmest er blokkert.

Legevakta sender 20-åringen til Ahus. Her blir hun møtt av en lege under opplæring som betegner henne som dehydrert og «pjusk». Han gir pasienten en antibiotikakur, væske intravenøst og tar blodprøver, men velger ikke å sette henne under spesiell overvåking.

Dagen etter er Camilla i like dårlig forfatning. Hun responderer ikke på antibiotika eller steroider og puster «hvesende». Legen booker henne inn til en operasjon den påfølgende dagen der mandlene skal fjernes. Henvisningen til operasjonen (såkalt «grønnskjema»), både originalen og kopien, er i dag borte. Fjerning av mandler er en rutineoperasjon, men når mandlene er infiserte og hovne, er inngrepet mer komplisert.

Uerfarne leger

Lørdag 10. september, to dager etter innleggelsen ved Ahus, klatrer Camilla selv opp på operasjonsbordet mens hun trykker oksygenmasken inntil ansiktet. To leger under opplæring skal legge henne i en ordinær narkose, med beskjed om at de kan ringe avtroppende sekundærvakt hvis det er noe de lurer på. Legene har kalkulert en viss risiko for operasjonen og har med seg en egen tralle med forskjellig intubasjonsutstyr. Utover dette oppfatter de uerfarne legene at alle planer for anestesien og operasjonen er krystallklare. Likevel slår det dem at Camilla er i mye dårligere form enn de fikk beskjed om på morgenmøtet (et møte de forlot før det var ferdig for å starte operasjonen). De spør ansvarlig lege om denne pasienten faktisk skal opereres og får på ny grønt lys.

Ikke nok surstoff

De ferske legene innleder narkosen. Camilla gis sovemedisin og smertestillende, og det oppstår raskt komplikasjoner: Legene makter ikke å gi 20-åringen nok oksygen. Vakthavende leger og anestesiteam blir tilkalt. De forsøker å intubere og tracheostomere (lage en åpning til lufteveiene gjennom strupehodet), men halsen er så tett at det ikke er mulig å gjenkjenne hva som er hva. Oksygenmetningen i blodet har nå sunket til 50-60 prosent, og Camilla lar seg ikke vekke. Hjertet hennes slutter å slå, og før de rekker å få liv i den unge jenta, har hun allerede fått store hjerneskader.

På dette tidspunktet, kort tid etter at narkosen ble satt i gang, avlyser Ahus mandeloperasjonen og nedkjøler pasienten. Blant sykehusets tre kjølemaskiner var én opptatt og to defekte. Dette skal likevel ikke ha forulempet livredningen.

Camilla får vann i lungene, og luftambulansen flyr henne til Rikshospitalet i Oslo. Her ligger hun i kunstig koma i ti dager inntil hun dør 30. september.

- Uforsvarlig

Helsetilsynet feller sykehuset på fem lovpunkter i spesialisthelsetjenesteloven, internkontrollforskriften og helsepersonelloven i sin vurdering av saken som ble klar i går. 20-åringen fikk uforsvarlig behandling ved Ahus. I sin rapport skriver de at «manglende forståelse eller forventning ved sykehuset om at det kunne oppstå et alvorlig problem er sakens kjerne».

Legene undervurderte faresignalene, og Camilla skulle ha blitt grundig sjekket av en erfaren anestesilege før operasjonen ble igangsatt. Ikke minst skulle mer erfarne fagfolk vært på plass da narkosen ble innledet. Ahus har heller ikke kommunisert på en slik måte at viktige beskjeder kommer klart fram, mener Helsetilsynet.

Innen to måneder må Ahus redegjøre for hvorfor ting gikk som de gikk og hva de har gjort for å forbedre seg i ettertid.

- Fatalt

Knut Fredrik Thorne, pasientombud i Akershus, har hele veien hatt nær kontakt med familien til den 20 år gamle jenta. Han mener saken er ubegripelig.

- Denne jenta skulle ha levd, det er det ingen tvil om. Hadde de bare hatt orden på sysakene sine der oppe. Dette er noe av den mest alvorlige kritikken jeg har sett mot et sykehus. Her er det ikke mye som har fungert. Det har vært en alvorlig svikt i systemet, rutiner og prosedyrer. Utfallet ble i alt fatalt for Camilla, sier Thorne.

Han mener det er svært kritikkverdig at de unge og uerfarne legene ble satt til å utføre narkosen alene.

- Jeg synes synd på de to som sto der inne. De er blitt satt til oppgaver de ikke skulle løse, med døden til følge.

Thorne oppfordrer nå politiet til å se om det kan være en sammenheng mellom dødsfallet og Arbeidstilsynets krasse anmerkninger om ekstrem arbeidsbelastning ved Ahus, som i disse dager er under etterforskning.

ingeborg.huse.amundsen@dagsavisen.no

Ahus: - Burde aldri ha skjedd

- Vi er veldig lei oss for at det har skjedd og har dyp medfølelse med de etterlatte. Dette har vært en stor belastning for oss, og vi er lettet for at denne saken endelig har fått en konklusjon, sier Vegard Dahl, avdelingssjef ved anestesiavdelingen på Ahus.

Han er enig i Helsetilsynets vurdering.

Systemsvikt

- Det er bra at rapporten fokuserer på system og ikke person. Det var en rekke uheldige omstendigheter som medførte denne hendelsen som aldri burde ha skjedd. Hadde vi vært forberedt, hadde det ikke skjedd.

- Så du mener hun burde ha levd i dag?

- Ja. Vi tok ikke nok tak i faresignalene før hun ble operert, det var dårlig kommunikasjon på morgenmøtet, ikke tilstrekkelig kompetanse ved innledningen av narkosen og tilsvarende dårlig kompetanse til å utføre nødprosedyrer, vedgår Dahl.

Han forteller at de to ferske legene hele tida hadde tilgang på kvalifisert hjelp, men at det burde ha vært en erfaren anestesilege til stede på operasjonsrommet for å revurdere pasientens tilstand - især fordi det gjaldt en pasient med vanskelige luftveier.

Nye rutiner

Ifølge sjefslegen gjør avdelingen det den kan for at noe lignende aldri skal kunne skje igjen.

- Vi jobber med å definere hvordan vi kommuniserer med hverandre når vi har en rapportoverføring, vi starter ikke en operasjon før møtet er ferdig, det er en stående ordre fra avdelingsledelsen om at ingen anestesier hvor det har vært snakk om luftveisproblemer skal starte før kompetent anestesilege er til stede, og vi jobber med systemer for å sikre personell som kan nødtracheostomi. Men det er et stykke før vi er helt der.

ingeborg.huse.amundsen@dagsavisen.no

Powered by Labrador CMS