Måtte avbryte undersøkelse på Sykehuset Østfold på grunn av PC-oppdatering

Pasienten ble liggende i unødvendig narkose i én time.

«PC-en din vil starte på nytt om to minutter».

Det er ikke akkurat en melding man ønsker å få når man holder på med en medisinsk undersøkelse. Det var likevel noe slikt ansatte ved Sykehuset Østfold opplevde for en stund tilbake.

PC-en deres begynte nemlig å oppdatere programvaren sin automatisk, mens en undersøkelse allerede hadde startet. Sykehuset hadde ikke noen reserve-PC med samme program tilgjengelig.

Undersøkelsen måtte derfor avbrytes, og pasienten lå unødvendig i narkose i én time.

LES OGSÅ: Pasient ved Sykehuset Østfold døde etter operasjon av lårhalsbrudd

Ble tatt på senga

Hendelsen er én av 20 nye, såkalte «uønskede hendelser», eller 3-3-meldinger (se fakta), som Sykehuset Østfold nå har publisert.

Jostein Vist, leder av Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU), som vurderer alle 3-3-meldingene, forteller at rutinene nå er endret, slik at disse PC-ene ikke lenger oppdaterer seg automatisk.

– Det var overraskende og ukjent for helsepersonellet at det kunne skje, sier han.

Ifølge Vist førte feilen til at pasienten måtte gjennomføre undersøkelsen på nytt ved en senere anledning.

– Det er uheldig, da det er risikoer forbundet med prosedyrer som dette. Sykehuset skal i størst mulig grad unngå å legge folk i narkose, sier han.

LES OGSÅ: Løp for å hente blod til døende pasient - møtte låste dører

Tre timers forsinket svar

En annen, urelatert svakhet i sykehusets IT-system gis skylden for at formidlingen av et prøvesvar ble tre timer forsinket.

– Svakheten i systemet var kjent fra tidligere, og det var satt i verk tiltak i form av en rutine for at svakheten ikke skulle føre til svikt i pasientbehandlingen. Rutinen ble imidlertid ikke godt nok fulgt og prøvesvarene ble forsinket. Korrigerende tiltak er iverksatt, skriver PSU i sin redegjørelse av saken.

De forsinkede prøvesvarene hadde ingen betydning for utfallet i denne saken, men den typen svikt kan i verste fall få alvorlige konsekvenser.

Ga pasient for mye cellegift

De vanligste uønskede hendelsene som har blitt publisert i denne omgang er knyttet til feilmedisinering.

En pasient ble blant annet gitt for mye cellegift ved to forskjellige kurer, før feilen ble oppdaget. Årsaken var at et samarbeidende sykehus hadde oppgitt feil vekt og høyde på pasienten.

Opplysningene ble ikke kontrollert ved bestilling av cellegift. PSUs vurdering i denne saken er at avviksmeldingen avdekker en risiko for svikt, som kan være kilde til alvorlig feilbehandling.

– Cellegift er et veldig sterkt legemiddel, hvor feilmedisinering kan få veldig alvorlige konsekvenser, påpeker Vist.

LES OGSÅ: Fjernet feil svulst på kreftpasient

Fikk fem ganger for høy dose

En annen pasient ble gitt 3.000 milligram av et antiepileptikum over tre timer, i stedet for 600 milligram.

Medisineringen skjedde i en akuttsituasjon, og ordinasjonen ble gitt muntlig for at pasienten skulle få så rask behandling som mulig. Feildoseringen ga ingen bivirkninger for pasienten, med unntak av søvnighet.

– Feilmedisinering er nok den største kilden til uønskede hendelser, ikke bare på Sykehuset Østfold, men også alle andre sykehus, både nasjonalt og internasjonalt. Uansett hvor gode rutiner man har, så er det alltid et menneskelig element knyttet til dette. Det at feil skjer må vi nok bare erkjenne er tilfellet, også i framtida, men sykehuset ønsker å bygge mest mulig robuste systemer for å forhindre det. Feilmedisinering er noe vi har hatt betydelig fokus på i år, sier PSU-lederen.

LES OGSÅ: Pasient døde av hjerteinfarkt etter tarmoperasjon