Døde etter operasjon av lårhalsbrudd

Det er én av 22 alvorlige hendelser, såkalte 3-3-meldinger (se fakta), som Sykehuset Østfold nå har offentliggjort.

Samtlige hendelser har blitt vurdert av sykehusets Pasientsikkerhetsutvalg (PSU).

– Riktig vurdert

Pasienten som døde ble ikke vurdert som en risikopasient. Likevel oppsto det komplikasjoner etter at det ble sementert inn en hemiprotese. En hemiprotese er en kunstig leddkomponent, som opereres inn som erstatning for – i dette tilfellet – et lårhalsbein.

– Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) vurderer at hjertestans ved bruk av sementert hemiprotese er en kjent, men sjelden komplikasjon, konkluderes det av PSU, som mener riktige vurderinger ble gjort i denne saken.

Det ble ikke gjort i en annen alvorlig hendelse der en pasient fikk dobbelt så mye antibiotika som nødvendig. Feilmedisineringen ble heldigvis oppdaget kort tid etter doseringen.

Årsaken var en menneskelig svikt.

LES OGSÅ: Løp for å hente akutt blod til pasient - møtte låste dører

Manglet operasjonsutstyr

Det var også en menneskelig feil som gjorde at en annen pasient med pustebesvær fikk i seg for mye oksygen og havnet i såkalt CO2-koma.

– PSU anser denne hendelsen som uttrykk for mangelfull kunnskap om hva som er korrekt sykepleie til pasienter med lungesykdom, er deres vurdering.

LES OGSÅ: Oppdaget ikke blodpropp - pasient ble alvorlig skadet

I en annen av de nypubliserte, alvorlige hendelsene manglet sykehuset et spesifikt operasjonsutstyr. Det ble først oppdaget etter at pasienten hadde blitt lagt i narkose og var klar for å opereres.

Det ble forsøkt å skaffe utstyret fra et annet sted på sykehuset, men ingenting var tilgjengelig og det var en time igjen av steriliseringsprosessen. Resultatet var at operasjonen tok lengre tid enn planlagt, og pasienten måtte bli på sykehuset til neste dag.

LES OGSÅ: Ny direktør ved Sykehuset Østfold: – Vet vi vil få plassproblemer