Endimensjonalt om psykisk helse

Det er stor forskjell på å ha en alvorlig psykoselidelse og å være nedstemt etter et samlivsbrudd.

Sykdomstenkning og refusjonstyranni har trengt oss inn i et hjørne i kampen mot psykiske vansker. Samhandlingsreformen gir oss en historisk mulighet til å tenke nytt. Helse-Norge flommer over av planer for psykisk helsearbeid, og politikerne hyller tverrsektorielt samarbeid. Vi mangler imidlertid en diskusjon om hvorvidt forståelsesmodellene som ligger til grunn for helseplanene, er hensiktsmessige i møte med dem vi skal hjelpe.

Den medisinske sykdomsmodellen råder fortsatt blant politikere og helsepersonell: Psykiske lidelser forstås som sykdommer - symptomene må behandles bort - og det kreves utredning og diagnostisering for å kunne igangsette behandling. I mange tilfeller er dette riktig, men det er stor forskjell på å ha en alvorlig psykoselidelse, og være nedstemt etter et samlivsbrudd. Derfor bør helseplanene inneholde en redegjørelse for hvilken forståelsesmodell som ligger til grunn for anbefalte tiltak.

Hvis man for eksempel forstår psykiske lidelser som sykdom, er ofte tiltakene terapi og/eller medisiner. Hvis man forstår psykiske lidelser som relasjonelle fenomener som utvikles og opprettholdes i samspill med samfunnet, vil man sette inn systemtiltak der skoen trykker.

Et eksempel: En gutt på 12 har tvangshandlinger i form av ekstreme vaskeritualer. Gutten er fortvilet og redd. Foreldrene har store konflikter, guttens lærer er sykmeldt, han blir mobbet på fotballtreningen, og bestevennen skal flytte. Summen av belastninger er større enn gutten klarer å takle. Han bruker tvangshandlingene som en måte å håndtere følelsene sine på.

En medisinsk sykdomsmodell ville foreslått utredning, diagnostisering og behandling av symptomene, foreldrene ville forhåpentligvis fått veiledning for å håndtere guttens vansker, men blitt henvist videre til andre instanser for hjelp til egne problemer. En systemisk modell ville forsøkt foreldresamtaler for å dempe konflikter, veiledning av fotballtreneren og læreren, og utvidelse av guttens bekjentskapskrets. Kanskje gutten hadde trengt terapi i tillegg, men ofte reduseres symptomene hvis belastningene blir færre.

Selv om mange behandlere jobber systemisk, er lovgivningen som regulerer virksomheten i det psykiske helsevernet basert på en medisinsk forståelses­modell. Rammebetingelsene bestemmer tiltakene fordi sykehuset opererer ut fra et refusjonssystem. For eksempler gis det refusjon hvis gutten og/eller foreldrene er til stede under konsultasjonene, men i liten eller ingen grad for å snakke med læreren, treneren eller vennene. Dermed blir en bred, systemisk tilnærming vanskelig å gjennomføre i praksis.

Selv om begge modellene i eksempelet kan gi gode resultater, betyr det at hva slags tiltak gutten får, avhenger av om det finnes et tilbud der han bor. I et kommunalt lavterskeltilbud jobber man ikke under et refusjonssystem, tiltakene kan være av både terapeutisk og systemisk art, og de som ønsker hjelp har større mulighet til å påvirke hjelpetilbudet. Men ettersom få kommuner har utbygde lavterskeltilbud, blir det postnummeret til klienten som avgjør bredden på tiltakene. I tillegg er det vanskelig for kommunene å imøtekomme behovet for psykologkompetanse, fordi de økonomiske virkemidlene til psykisk helse i samhandlingsreformen ikke er iverksatt.

Årsaken til at utbyggingen av kommunale lavterskeltilbud først er blitt aktualisert de siste årene, kan blant annet være at Opptrappingsplanen for psykisk helse (1999-2008), i hovedsak fokuserte på opptrapping av spesialisthelsetjenesten og kommunale tilbud til folk med langvarige oppfølgingsbehov. Dette var i høyeste grad nødvendig, men imøtekom ikke behovet for å forebygge og tilby rask helsehjelp til dem som står i fare for å utvikle psykiske lidelser.

Den psykiske helseretorikken er preget av argumenter som «halvparten av oss får en psykisk lidelse i løpet av livet». Dette er ikke riktig. De færreste av oss får en lidelse, men mange kan streve psykisk i perioder med store belastninger. Da må man fokusere på belastningene, og da er ikke sykdomsmodellen egnet; det er ikke alltid nødvendig med en nevropsykologisk utredning og diagnostisering før man igangsetter hjelpetiltak. Det kan også være mulig å spørre om hjelp i dag, og se etter resultater i morgen. Så lenge forekomsten av psykiske lidelser øker, koster samfunnet 70 milliarder kroner i året, står for 40 prosent av utgifter til langtidssykmeldinger og 40 prosent av utgiftene til uføretrygd, må vi tørre å tenke nytt, både hva gjelder behandling og forebygging.

Kan psykiske lidelser forebygges? Det finnes ingen enkle svar på dette spørsmålet, men vi bør kombinere en forståelse av sårbarhet hos individer, og samtidig å øke fokus på samfunnet folk blir syke av og i. Forskningen viser at betydning av sosial støtte, økonomi og andre forhold er viktigere for utfall av behandling enn de terapeutiske teknikkene behandleren bruker. Hvis man ikke involverer tiltak rettet mot makronivåene, kan man risikere at helsepersonell opprettholder vanskene folk har ved å gjøre dem i stand til å håndtere belastninger de kanskje ikke burde tåle. Fordi helse ikke først og fremst produseres i helsevesenet, men i familien, barnehagen, skolen og i arbeidslivet, bør heller ikke sykehuslogikken være enerådende for utvikling av helseplaner. Det er ikke slik at «one size fits all».

Mange helsearbeidere mener at rammebetingelser setter begrensninger for hjelpetiltak, og det betyr at kartet ikke stemmer med terrenget. Dét er en bekymring helsemyndighetene må ta på alvor, for hva skal vi med en tverrsektoriell politikk hvis forståelsesmodellen som ligger til grunn er endimensjonal?