Det melder sykehuset om selv i deres oversikt over såkalte 3-3-meldinger, altså alvorlige, uønskede hendelser.
– Det var ikke mulig å redde pasienten, slår de fast.
Uvanlig
Pasientsikkerhetsutvalget (PSU) ved Sykehuset Østfold har nå vurdert hendelsen.
– At denne type undersøkelser kan være en påkjenning for pasienter, er kjent. Slike alvorlige konsekvenser forekommer likevel svært sjelden, skriver de.
Sykehuset var kjent med at pasienten hadde en hjertesykdom i forkant av operasjonen.
PSU påpeker at det er viktig at sykehuset har gode rutiner for å identifisere risikopasienter som innkalles til slike undersøkelser. De presiserer også at det bør være rutiner for i hvilken utstrekning helsepersonell som utfører slike undersøkelser, skal sette seg inn i pasientens journal og sykehistorie før undersøkelsen.
LES OGSÅ: Sykehusansatte glemte kompress i pasient
Mye å ta lærdom av
– I et læringsperspektiv, med tanke på å forbygge tilsvarende uønskede hendelser i fremtiden, er det imidlertid viktig at sykehuset vurderer om det er etablert gode nok rutiner for å identifisere og håndtere pasienter med særlig risiko for alvorlige komplikasjoner i forbindelse med helsehjelp, skriver de i sin vurdering av saken.
LES OGSÅ: 23 leger tatt ut i streik