Kraftig økning i varsler om alvorlige hendelser i helsevesenet

Antall varsler om alvorlige hendelser økte fra 1,7 til 7,8 i gjennomsnitt per 10.000 døgnopphold i løpet av perioden, viser studiene.

Tallene gjelder alle helseforetakene samlet. Studien avdekker også store forskjeller i antall varsler blant de forskjellige helseforetakene. De med færrest antall varsler i fjor, hadde i gjennomsnitt 2 varsler per 10.000 døgnopphold, mens foretaket med flest varsler hadde i overkant av 8 varsler i snitt.

– Vår erfaring er at alvorlige hendelser i stor grad skyldes systemforhold, og i svært liten grad er enkeltpersoners feil. Eksempel på underliggende årsaker er svikt i kommunikasjon, opplæring, utstyr eller prosedyrer, sier sjef Haakon Lindekleiv ved Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN).

Lindekleiv, som er førsteforfatter av studien, tror den kraftige økningen skyldes at forståelsen av hva som er varslingspliktig har endret seg.

– Det er ikke definert i lovteksten hva som menes med «betydelig skade på pasient» eller hva som er «påregnelig risiko». Vår erfaring er at helsepersonell og ledere tolker disse begrepene ulikt, sier han.

Kun offentlige sykehus ble undersøkt i studiene.