Her er varslene fra omsorgsboligen i Moss, der pasient fikk larver i sårene

Av Yngvil Mortensen, LO Media/ANB

FriFagbevegelse og Fagbladet avdekket i fjor at en pasient på Norlandia Skoggata bo- og servicesenter i Moss fikk så dårlig sårstell at det utviklet seg fluelarver i sårene hans.

Les: Hadde levende fluelarver i såret før han døde

Avsløringen førte til at Fylkesmannen i Østfold mente det var grunn til å undersøke det de kalte antatt svikt i tjenester på omsorgsboligen og åpnet tilsynssak i september i fjor. Over seks måneder senere er tilsynet hos Norlandia ikke avsluttet. Helseavdelingen hos Fylkesmannen opplyser til FriFagbevegelse at ressursmangel gjør at tilsynet tar lenger tid enn ønskelig. Både juridisk saksbehandler og medisinfaglig saksbehandler jobber med tilsynet.

Fylkeslegen med ansvaret for tilsynet ved omsorgsboligen sier de ennå ikke har bestemt om de skal snakke med sykepleierne som jobber der om det som skjedde.

Varsler fra sykepleierne

Fylkesmannen i Østfold har gitt FriFagbevegelse innsyn i over 100 sider med dokumentasjon om situasjonen på bosenteret i Skoggata som Norlandia har sendt dem i forbindelse med tilsynet.

Mye er sladdet, men det meste av innholdet i de mange avviksmeldingene er åpent. Der beskriver sykepleiere sin fortvilelse over at det er så mange dårlige pasienter i omsorgsboligen at de ikke har tid til å gjøre alt de skal.

Hovedbudskapet er at de er for få sykepleiere på vakt. Avviksmeldingene forteller at ledelsen fortsatte med den lave bemanningen mange måneder etter at pasient Åge Kristiansen endte med å få larver i beinsårene sine – fordi sykepleierne ikke hadde tid til å stelle ham.

Norlandias landdirektør for eldreomsorg, Riikka Aubert, ønsker ikke å svare på noen av spørsmålene våre til det som avdekkes i dokumentene FriFagbevegelse nå har fått tilgang til. Grunnen hun oppgir er at Fylkesmannen ikke har konkludert i tilsynssaken.

Etter at FriFagbevegelse og Fagbladet i fjor omtalte saken om fluelarvene, uttalte Aubert at Nordlandia hadde gått igjennom saken og ikke funnet kritikkverdige forhold eller mangelfull pleie.

Larvene i Kristiansens sår ble oppdaget i oktober 2016. Kristiansen døde like etter av hjertestans. Varslene vi har fått innsyn i er skrevet etter at larvene ble oppdaget. Varslene ble levert fra oktober 2016 til august 2017.

Sykepleiernes varsler

Her er noen av varslene fra sykepleierne som jobber i Skoggata bo- og servicesenter i Moss:

• 4. november 2016, en måned etter at larvene ble oppdaget, skrev en sykepleier varsel om manglende sårstell: «Både i går og i dag, har det kun vært 1 sykepleier på dagvakt. Blodsukker- og blodtrykksmåling har ikke blitt fulgt opp, heller ikke sårstell eller legging av dosetter. Ting som skulle vært gjort før helgen er blitt flyttet til mandag.» Det er generelt mye å gjøre på huset for tiden, da stadig eldre og mer skrøpelige beboere flytter inn, samt at de som bor her også blir eldre og mer skrøpelige».

Som utført tiltak skrev kvalitetssjefen at dette «tas opp på neste sykepleiermøte».

• 4. juni 2017 skrev en sykepleier: «Var alene om å gi medisiner til 46 beboere i går. Dette fikk beklageligvis konsekvenser. Fikk ikke fulgt opp (navnet er sladdet, journ.anm.) så mye som jeg ønsket. Det var såpass hektisk med medisiner at det kokte bort/var ikke tid.» Skulle gjerne fulgt opp smertelindring til (navnet er sladdet, journ.anm.). Sårstellet på (navnet er sladdet, journ.anm.) måtte utgå.»

«Jeg gjorde så godt jeg kunne på gårsdagens vakt (…), men føler ikke at det var godt nok. Beboerne fortjente mer, dessverre hadde jeg ikke ressurser til å ta bedre vare på dem». «Tillitsvalgt informeres», skrev sykepleieren.

• 25. august 2017 skrev en sykepleier: «Jeg har ikke hatt mulighet til å utføre sårstell på beboere (tre, journ.anm.) i kveld. Er alene om å dele ut medisiner til alle beboere i alle etasjene og dette er såpass tidkrevende at det omtrent ikke er tid til annet. Dessverre er dette sår som hadde trengt stell i dag, men det har rett og slett ikke vært mulig.»

Sykepleieren skrev dette dagen etter at FriFagbevegelse og Fagbladet avdekket behandlingen Åge Kristiansen hadde fått.

• 13. oktober 2016, to dager etter at Åge Kristiansen døde på Skoggata bo- og servicesenter, skrev en sykepleier: «Grunnet stor arbeidsmengde har det i dag ikke vært mulig å (…) (Resten er sladdet, journ.anm.).» Sykepleieren oppfordret ledelsen til å vurdere å ta inn en ekstra sykepleier på vakt i helgen «grunnet syke og døende beboere». Sykepleieren skrev halvannen side om det som skjedde, men dette er sladdet.

• 7. november 2016 skrev en sykepleier: «Smertelindring hos N skulle følges opp forrige uke. Dette var svært viktig da beboer har mye smerter (…) (mye er sladdet, journ.anm.). Dette ble ikke fulgt opp. Det virker som om informasjonen ikke ble gitt videre. Sykepleierne var underbemannet både 3. og 4. november. Regner med at dette har noe å si.»

Som utført tiltak skrev kvalitetssjefen at dette «tas opp på neste sykepleiermøte».

• 16. desember 2016 skrev en sykepleier at fastlegen til en av pasientene var på besøk. «Fastlegen ville vi skulle ringe henne i går, angående innleggelse for å få undersøkt beboer ordentlig. Kartlegging av smerter etc. Det var skrevet opp i beskjedboka i dag, men det har ikke blitt gjort.»

«Det er virkelig ikke meningen å henge ut noen her, skriver avvik kun for å belyse at det er stor arbeidsmengde på huset om dagen», skrev sykepleieren.

• 18. desember 2016 skrev en sykepleier: «Sliter meg helt ut som eneste sykepleier på vakt. I helgen er vi også bare 1 (sykepleier) på vakt.»

Deretter fulgte tre sider med rapport om det som skjedde. Alt var sladdet.

Som tiltak, skrev kvalitetssjefen, er at dette «tas opp på neste sykepleiermøte».

• 30. desember 2016 skrev en sykepleier: «Det har vært én sykepleier på vakt i dag» og «det er tre beboere som ikke har fått medisiner til middag».

• 22. april 2017 skrev en sykepleier at en beboer ikke fikk morgenmedisinen sin før klokka 12, og da av en ansatt uten medisinkurs.

«Vi tar en prat på det», skrev kvalitetssjefen på Skoggata om planlagt tiltak for dette. «Undertegnede er i gang med opplæring av flere medisinutdelere», skrev kvalitetssjefen.

• 3. juni 2017 skrev en sykepleier om ansatte som var satt opp på vaktlista til å dele ut medisiner, men som ikke hadde godkjent medisinkurs. Dette hadde sykepleieren og verneombudet varslet om til daglig leder og til kvalitetssjefen på Skoggata flere uker tidligere.

Norlandia ønsker ikke svare på spørsmål

Flere av varslene handler om manglende sårstell i perioden etter at Åge Villi Kristiansen fikk larver i sine sår etter manglende sårstell. Norlandia ønsker ikke å forklare hvorfor pasienter ikke fikk sårstell, selv etter at det ble oppdaget fluelarver i et sår på Kristiansens bein.

I september 2017 gjennomførte Norlandia en internkontroll på Skoggata. Det kom blant annet fram at i noen beboernes tiltaksplaner ikke ble opplyst om når leilighetene deres skulle vaskes. For én pasient – én av seks tilfeldig utvalgte pasienter – kom det fram at det ikke var skrevet ned hvor ofte pasientens sår skal skiftes eller hva som skal observeres. Norlandia ønsker ikke å svare på spørsmål om hva dette sier om hvordan hygiene prioriteres på Skoggata og hvorvidt sårstell blir tatt på alvor.

Noen av varslene handler om at ansatte uten godkjent medisinkurs utleverer medisiner til pasientene. Norlandia ønsker ikke å svare på spørsmål om alle ansatte i pleien har godkjent medisinkurs nå.

Én sykepleier skrev nesten alle varslene

Norlandias direktør for eldreomsorg, Riikka Aubert, skrev i et brev til Moss kommune 16. oktober 2017:

«Vi gjør oppmerksom at 11 av 12 hendelser er meldt fra samme sykepleier».

Aubert vedgår at «Vi ser at saksbehandlingen av hendelser kunne vært bedre».

Hun skriver videre at «Bekymring internt fra sykepleiere som er videreformidlet til Norsk Sykepleierforbund og derfra til Fylkesmannen er ikke tatt opp med ledelsen i Norlandia.»

Vi spør Norlandia hva det sier dem om bedriftskulturen på Skoggata at det er én sykepleier som skriver nesten alle avviksmeldingene, som de valgte å sende til Fylkesmannen i Østfold. Heller ikke dette ønsker Norlandia å svare på.

Ingen flere sykepleiere er ansatt

Bemanningsoversikten FriFagbevegelse har fått tilgang til viser at det var like mange sykepleiere ansatt på Skoggata i slutten av 2017 som det var da omsorgsboligen åpnet i 2013: Sju årsverk på rundt 54 beboere. Det er samme antall som da larvene ble oppdaget i 2016.

«Vi mener at bemanning og kompetanse er tilstrekkelig», skrev Riikka Aubert i et brev til Moss kommune i oktober i fjor i forbindelse med tilsynssaken.

«Bemanning på Skoggata er i henhold til kontrakten med Moss kommune (…)», skrev Aubert, og hun skriver videre: «I henhold til kontrakten justeres bemanning etter pleietyngden, og dette er blitt gjort gjennom driftsperioden», skrev hun.

FriFagbevegelse spør Norlandia hvor mange sykepleiere som er ansatt på Skoggata nå. Det svarer ikke Aubert på. Hun svarer heller ikke på om hun mener det er tilstrekkelig bemanning nå.

Leder for Norsk Sykepleierforbund i Østfold anmodet i august i fjor, etter FriFagbevegelse og Fagbladets avsløringer, Fylkesmannen om å gjennomføre tilsyn på Skoggata.

– Sykepleierne som jobber i Skoggata bo- og servicesenter opplever denne saken som svært belastende. De ønsker også å bli hørt om hvordan de opplevde situasjonen som fikk stor oppmerksomhet i media, sier Karen Brasetvik til FriFagbevegelse.

Fylkeslegen i Østfold opplyser at Fylkesmannen ikke «har hatt noen samtaler med involvert helsepersonell eller bedt om uttalelse eller redegjørelse fra helsepersonell ved Skoggata bo- og servicesenter i forbindelse med tilsynet».

– Skal Fylkesmannen ha samtaler med involvert helsepersonell i forbindelse med tilsynet?

«Saken er fortsatt under behandling. Det å vurdere hva som er nødvendig utredning, er en del av saksbehandlingen», svarer fylkeslege Elisabeth Markhus på e-post til FriFagbevegelse.

Karen Brasetvik i Sykepleierforbundet viser til varslene om knapp sykepleierbemanning, og sier:

– Det er viktige oppgaver de ikke får gjort fordi det er for få sykepleiere.

Dette ønsker ikke Norlandias eldredirektør å kommentere.

– Det er en veldig alvorlig sak. Det er viktig at Fylkesmannen fatter en konklusjon raskt, av hensyn til de ansatte på Skoggata og de pårørende til pasienten som er omtalt i media, mener Brasetvik.

FAKTA: DETTE ER NORLANDIA-SAKEN

• 24. august 2017: FriFagbevegelse og Fagbladet avslører at en pasient på Skoggata bo- og servicesenter i Moss hadde fått så dårlig sårstell av Norlandia at han fikk fluelarver i sårene sine. Det skjedde i oktober 2016.

• Først etter at FriFagbevegelse og Fagbladet publiserte historien om Åge Kristiansen varslet Norlandia Moss kommune om dette.

• Noen dager etter at larvene ble oppdaget, fikk den diabetessyke mannen pustevansker og hjertestans. Da ga sykepleierne på Skoggata opp å redde ham etter 6 minutter, selv om hjertet fortsatt slo. Og de lot ham ligge igjen alene, ifølge ambulansepersonellet som fant ham.

• 30. august 2017: Pårørende til en annen tidligere pasient på Skoggata står fram og forteller at deres syke og pleietrengende mor lå alene på rommet med store smerter uten å få hjelp.

• 31. august 2017: Norsk Sykepleierforbund i Østfold anmoder Fylkesmannen i Østfold å starte tilsyn på Skoggata. De har fått varsler fra sine medlemmer om at det er for få sykepleiere.

• 5. september 2017: Fylkeslegen hos Fylkesmannen i Østfold åpner tilsynssak for å sjekke om behandlingen Norlandia ga Kristiansen var forsvarlig.

• 9. september 2017: En pasient med en livstruende muskelsvinnsykdom og hennes verge står fram i Fagbladet og forteller om knappe ressurser, manglende kompetanse og systematisk rutinesvikt på Skoggata. Norlandia varslet ikke Moss kommune om livstruende hendelser som skjedde med pasienten.

• 21. september 2017: Det blir rødgrønt flertall i Moss kommunestyre etter at De Grønne inngår samarbeidsavtale med Ap, SV og Rødt. De varsler at det er slutt på kommersiell drift av sykehjem og omsorgssentre i byen.

• 25. september 2017: Fylkeslegen i Østfold opplyser at Fylkesmannen har åpnet tilsyn i tre klager på Norlandia Skoggata som de vil vurdere samlet. Den ene saken gjelder Åge Kristiansen.

• Mars 2018: Fylkesmannen har ennå ikke avsluttet tilsynet hos Norlandia Skoggata.

• • Moss kommune ville sjekke om Norlandia hadde brutt kontrakten med dem. Moss kommune fikk saken vurdert av KS advokat. KS anbefalte Moss kommune å avvente Fylkesmannens vurdering av saken før kommunen selv konkluderer.

Kilder: FriFagbevegelse, Fagbladet og Moss kommune.

Norlandias kommentar til avvikene

Landdirektør for Norlandia eldreomsorg sier de jobber med å forbedre kvaliteteten ved Skoggata.

«Vi har oversendt dokumentasjonen Fylkesmannen ønsket slik at de som ansvarlig organ kan vurdere hendelsene og utarbeide en rapport hvor de vil presentere sin konklusjon. Dette arbeidet pågår fremdeles, og vi ønsker ikke å kommentere noe rundt det som fremgår i saksunderlaget før Fylkesmannen har fått ferdigstilt sin rapport», skriver Norlandias eldredirektør Riikka Aubert i en e-post til FriFagbevegelse.

«Generelt ønsker vi imidlertid å si at vi jobber målrettet og kontinuerlig med kvalitetsforbedringsarbeidet ved Skoggata. I kjølvannet av en internrevisjon i fjor høst er det arbeidet med kompetanseutvikling for ledere og ansatte for å sikre bedre kunnskap og kvalitet rundt hendelsesbehandling, dokumentasjon og rapportering. Vi kommer til å fortsette dette arbeidet frem til kontrakten utløper 1. februar 2019. Vår ambisjon er å overlevere en velfungerende institusjon, og å sikre en god og profesjonell virksomhetsoverdragelse til Moss kommune», skriver Aubert.