Forveksling av pasienter med samme navn førte til sykehustabber

En pasient ble helt unødvendig utsatt for røntgenstråler, mens undersøkelse av en annen pasient med hjerneblødning ble forsinket. Dette skyldtes en pasientforveksling.

Det er Pasientsikkerhetsutvalget ved Sykehuset Østfold som skriver dette i en avviksmelding til Helsedirektoratet.

– Behandlers ansvar

– Pasienten med hjerneblødning skulle til CT-undersøkelse. Det tok 3,5 timer før det ble oppdaget at en pasient med samme navn var sendt til CT (Computertomografi) i stedet for vedkommende med hjerneblødning. Da dette ble oppdaget, ble denne pasienten sendt videre til et samarbeidende sykehus for behandling. Heldigvis førte ikke forsinkelsen til forverring av pasientens tilstand. Men dette var en svikt som kunne fått store konsekvenser. Derfor er det viktig å bruke et slikt eksempel for å sikre at noe slikt ikke skjer igjen, sier Jostein Vist, leder for Pasientsikkerhetsutvalget for somatikk ved sykehuset.

– Hva med pasienten som ble utsatt for røntgenstråling?

– Det gikk bra. Men det er klart at en pasient skal ikke utsettes for unødvendige plager ved et sykehus.

– Hvordan skjedde denne forvekslingen?

– De to pasientene hadde samme navn, og det var en svikt i rutinene da det ikke ble utført ID-kontroll. Verken av personellet som hentet pasienten eller av fagfolkene som utførte CT-undersøkelsen. Det er en klar prosedyre ved Sykehuset Østfold at det er behandlers ansvar å sørge for ID-kontroll. Når pasienter blir hentet inn, skal både navn og fødselsdato sjekkes. På samme måte som det gjøres ved elektronisk bestilling, sier Vist.

Han understreker at den viktigste læringen som kan hentes ut av denne saken, er at helsepersonell ikke skal yte helsehjelp uten at tilstrekkelig ID-kontroll er utført.

Dødsfall

I desemberrapporten fra Pasientsikkerhetsutvalget er det listet opp 12 alvorlige avvikssaker. Ved et tilfelle døde pasienten. Vedkommende ble flyttet mellom to avdelinger, og fikk ikke den kontinuerlige medisinske oppfølgingen som var helt nødvendig.

Ved to tilfeller kom pasienter til forsinket kontroll av pacemaker. Begge pasientene hadde følt seg dårlige, og ved kontroll viste det seg i at batteriet til pacemakerne deres var tomme.

– De to pasientene kom fra hendelsene uten å bli ytterligere syke, og i ettertid har sykehuset satt inn flere folk for å sikre at pasienter med pacemakere får en forsvarlig kontroll tidsnok.

– Vi er en risikobedrift som jobber med menneskekroppen, og når det blir gjort feil, så kan det ha fatale konsekvenser. Det er derfor viktig å lære av de feilene som blir gjort, og det er et viktig mål for det arbeidet Pasientsikkerhetsutvalget utfører. Sykehuset Østfold vil få omkring 6.000 avviksmeldinger i år. Det er et stort antall, men de aller fleste hendelsene er ikke særlig alvorlige, sier Vist.

I 2017 hadde sykehuset 349.000 polikliniske konsultasjoner, 52.000 døgnopphold og 39.000 dagpasienter.