– Som fagperson er dette det verste jeg noen gang har lest

– Som fagperson er dette det verste jeg noen gang har lest, sier Høyres helsepolitiske talsmann, Sveinung Stensland, som er utdannet farmasøyt.

Han har lest den ferske tilsynsrapporten fra Statens legemiddelverk (SLV) hvor det avdekkes omfattende svikt i Norsk medisinaldepots (NMD) håndtering av multidosemedisiner.

Som RA omtalte i går har Legemiddelverket nylig gjennomført tilsyn med NMD og deres pakkeleverandør Farmaka. Bakgrunnen for tilsynet er de mange problemene som har oppstått etter at NMD ved årsskiftet overtok kontrakten for levering av ferdigdoserte tablettpakker – såkalte multidoseruller – til 72 kommuner og deres om lag 23.000 pasienter.

Stavanger er blant kommunene som blant annet har rapportert om alvorlige feil og mangler i de multidosepakkede legemidlene fra NMD. Bekymringen er at verken pasient eller lege har vært klar over manglene, skrev

[ RA ]

tidlig i mars. SLV har i etterkant av saken avdekket at opptil

[ 7000 pasienter kan være rammet av legemiddelmangelen knyttet til NMD ]

.

Multidoseruller er maskinelt pakkede legemidler, skreddersydd hver enkelt pasient. FOTO: CAROLINE T. GILJE

LES OGSÅ: Omfattende svikt avdekket i Norsk Medisinaldepots håndtering av multidosemedisiner (RA+)

– Flaut og vondt

Onsdag ble tilsynsrapporten fra SLV offentliggjort. Den viser omfattende svikt i NMDs multidosehåndtering.

Sveinung Stensland var fram til 2011 regionsjef i Apotek 1, og har derfor selv blitt inspisert av SLV og fått tilsynsrapporter.

– Det første jeg tenkte når jeg leste rapporten om NMD er at dette faktisk er flaut og vondt å lese. Det virker som det er totalt mangel på kvalitetskontroll, sier Stensland til RA. 
For ordens skyld: Apotek 1 var fram til i fjor leverandør av multidosemedisin til de 72 kommunene.

Til sammen åtte lovbrudd ble avdekket under tilsynet med NMD. Av dem klassifiseres tre av dem som kritiske, som er det alvorligste avviket fra lover og forskrifter.

– Det er summen av alle utilstrekkeligheter som er oppsiktsvekkende her. Avvik i denne størrelsesorden ser vi heldigvis ikke ofte, uttalte medisinsk fagdirektør Steinar Madsen i SLV til RA i går.

I rapporten til SLV pekes det blant annet på at NMD ikke var godt forberedt til å håndtere leveranse av multidose, bemanningen var uforsvarlig lav og nødvendig opplæring og rutiner var ikke på plass ved overtakelse av multidoseleveransen.

LES OGSÅ: Mann i 80-årene akutt innlagt etter mangel på multidosemedisin (RA+)

Tidkrevende

Også Stavanger kommune får et stikk i rapporten. De koordinerer kontrakten på vegne av de berørte kommunene, og har gjennomført anbudsprosessen.

2. januar skulle kontrakten overtas av NMD, men først én måned tidligere fikk NMD utlevert komplette ordinasjonskort – resepter – for de 23.000 pasientene fra den tidligere leverandøren. Disse måtte deretter manuelt kompletteres og kontrolleres, før de ble overført til systemet apoteket benytter til å administrere multidosepakking.

Da NMD ba om en trinnvis overføring av pasientmassen fra forrige leverandør, ble de avvist av kommunene. «Legemiddelverket mener at en trinnvis overføring av pasientmassen ville være å foretrekke ut fra et pasientsikkerhetsperspektiv, fordi manuell overføring er tidkrevende og sårbart for feil», heter det i tilsynsrapporten.

Sveinung Stensland sår nå tvil om kompetansen til innkjøpsavdelingen i Stavanger.

– Jeg tror ikke rådmannen i Stavanger har kontroll med sine innkjøpsfolk, og det er all mulig grunn til å se på om innkjøpsavdelingen har god nok kompetanse til å kjøre så store anbud når det går så hundre prosent i dass med viktige innkjøp. De burde ha lyttet når den nye leverandøren sa at de trengte mer tid, sier han.

Stensland er klar på at leverandøren har det største ansvaret for problemene som har oppstått, men mener at kommunen har sviktet i å sikre at leverandøren var i stand til å levere varene.

– Alle kan lage kravspesifikasjoner, men man må også forsikre seg om at leverandøren er i stand til å oppfylle dem. Her har anbudet vært for stort, og prosessene har gått altfor fort, sier han, og legger til:

– Det som er viktig nå er at man lærer av feilene og sørger for at det ikke skjer igjen.

LES OGSÅ: Nå får leverandør av multidoseruller 10.000 kroner i bot hver dag (RA+)

– Understreker alvoret

Per Haarr, assisterende rådmann i Stavanger kommune, er blitt forelagt kritikken fra Stensland, men hadde ikke tid til å svare på den i går. Han har imidlertid svart på en rekkespørsmål som RA sendte ham tidligere på dagen.

SLV anbefaler altså en trinnvis overføring av pasientmassen fra tidligere til nåværende leverandør. På spørsmål om kommunen har stilt urealistisk høye krav i anbudet, svarer han:

– Vi tar SLVs konklusjoner til etterretning. Det er stilt samme krav som i tidligere anbud vedrørende leveranser av multidose. Dette kan imidlertid være ett av læringspunktene når vi skal evaluere anskaffelsen, skriver Haarr i en e-post til RA.

– Hvordan reagerer dere på innholdet i tilsynsrapporten fra SLV?

– Rapporten peker på flere forhold som vi må være svært oppmerksomme på framover. Det gjelder særlig de delene av rapporten som har betydning for oppfølging av leveransen. NMD har fått frist til 23. april med å rette opp kritiske avvik. Vi vil i likhet med SLV følge med på at avvikene lukkes og at nødvendige forbedringstiltak blir iverksatt.

– Hvilke konsekvenser vil denne rapporten få for avtalen dere har med NMD?

– Rapporten understreker alvoret i situasjonen. Vi fortsetter å registrere avvikene nøye, og dagbøtene løper. Samtidig mener vi å kunne registrere en forbedring de to-tre siste ukene. Vi forventer at NMD bruker rapporten til umiddelbare og langsiktige tiltak for å løfte kvaliteten i leveransen innen kort tid. Avtalen vurderes fortløpende.

– Hva tenker dere det er å lære av denne saken? Hvordan unngå at dette skjer igjen? 

– I tråd med kommunens mål om å bruke feil og avvik til læring og forbedring, vil vi evaluere hele anbudsprosessen.

– Hva er deres risikovurdering av multidosesituasjonen i dag? 

– Vi gjennomfører fortsatt ekstraordinære kontroller av multidoserullene som leveres fra våre tjenester. Med det utgangspunktet vurderer vi risikoen for feilmedisinering som lav, skriver Haarr.

LES OGSÅ: Apotek 1 nektet å overlevere komplett pasientdata for over 22.000 multidose-pasienter (RA+)

Forventer at feil blir rettet 

Strategidirektør og pressekontakt Miriam Skåland i Norsk Medisinaldepot viser til tidligere uttalelser til RA som svar på kritikken fra Sveinung Stensland.

– Vi tar saken på største alvor, og vårt viktigste mål er å ivareta pasientsikkerheten. Vi oppdaterer fortløpende våre prosedyrer basert på innmeldte avvik, samt utbedrer våre arbeidsrutiner for å sikre og ivareta meldinger om endringer i multidose. Vi har en konstruktiv dialog med SLV og Stavanger kommune rundt dette. Vi har også forbedret kommunikasjonen med institusjon og behandlere, eksempelvis knyttet til legemiddelmangel, skrev hun i en e-post til RA i går.

Helseminister Bent Høie (H) skriver i en uttalelse til RA at han forventer at NMD retter opp feilene som ble avdekket under tilsynet, og at Legemiddelverket følger med på at dette blir gjort. Han påpeker også:

– Dette anbudet berører mange og sårbare pasienter og det er derfor viktig at alle parter tar lærdom av erfaringene i denne saken.