Nyheter

Ser på egne feil og avvik i helsesektoren

Fall på sykehjem, overmedisinering og tvang uten vedtak er saker Stavanger kommunes kvalitetsutvalg har studert.

Direktør Eli Karin Fosse legger nå fram «Årsrapport 2019 – kvalitetsutvalg Helse og velferd», der 166 saker er behandlet, blant dem saker om alvorlige avvik som har ført til eller kunne ført til betydelig skade hos pasient eller bruker. Fosse har selv ledet et utvalg bestående av kommunalsjefer, jurister, rådgivere og farmasøyt. Nå legges rapporten fram for politikerne.

– God internkontroll er viktig. Jeg er ganske fersk politiker på helse- og velferdsområdet i Stavanger, og jeg mener det er tjenlig å ha såkalte kvalitetsutvalg både på hver virksomhet og på overordnet nivå på dette området, sier Sølvi Ona Gjul (Ap), som leder det politiske utvalget for helse og velferd.

LES OGSÅ: Brannvesenet vil ikke lenger bruke tid og ressurser på flaggheising 

Må lære

Helsepolitikeren peker på at de ansatte skal ta seg av svært mange brukere.

– Mange av brukerne er sårbare. Det er menneskelig å gjøre feil, og da trenger vi tiltak for å lære av feilene, slik at vi kan unngå å gjøre dem igjen, sier Gjul.

Antallet saker som har blitt tatt opp i kvalitetsutvalget er omtrent på samme nivå i 2019 som det var i 2016.

– Med grunnlag i den informasjonen jeg har nå, må dét vel sies å være litt negativt; god effekt av tiltakene skulle ha ført til en reduksjon, sier Gjul.

Fylkesmannen: Fire avvik eller pliktbrudd 

I fire av 30 saker behandlet i 2020 har Fylkesmannen konkludert med avvik eller pliktbrudd. Sakene omhandler «overmedisinering på sykehjem», «tiltak iverksatt hos beboer i bofellesskap uten at det var blitt fattet vedtak som tvang», «manglende smertelindring og overordnet behandlingsplan hos sykehjemspasient» og «manglende administrering og oppfølging av pasientens legemiddelbehov i hjemmebaserte tjenester». Sakene er avsluttet hos Fylkesmannen på bakgrunn av tiltak som er iverksatt i virksomhetene, heter det i rapporten.

– Det er bra at sakene fra Fylkesmannen, Pasientombudet, Helsetilsynet og Datatilsynet ble avsluttet uten mer oppfølging fra disse instansene. Det viser at de tiltakene som ble satt i verk i konkrete saker virket, sier Gjul.

Stor variasjon

Hun viser også til at det er stor variasjon i antallet mellom ulike virksomheter. Fem sykehjem har ikke sendt saker til kvalitetsutvalget i 2019, mens de andre sykehjemmene har sendt mellom én og syv saker.

– Jeg er urolig for at stor variasjon av meldinger fra virksomhetene kan tyde på at det er ulik kultur for å registrere avvik, sier Gjul, men legger til at rapporten slår fast at dette blir fulgt opp for å sikre at rutinene er kjente, og for å styrke bevissthet og oppmerksomhet om forebygging.

LES OGSÅ: Hinna flytter ut fra brakken – skal gi bydelen nytt samlingspunkt

Bedring på sykehjem

Gjul trekker fram reduksjon av antall saker fra sykehjem i perioden fra 45 i 2016 til 22 i fjor som det mest positive.

– Risikoen for avvik og andre hendelser i virksomheter som gir helse- og omsorgstjenester er større en for eksempel på et NAV-kontor, og da er det bra at disse tallene viser en klar tendens. Det er også bra at antallet overdosedødsfall er redusert, sier Gjul.

Spesielt fallskader på sykehjem/aldershjem viser en god tendens. 17 tilfeller i 2016, 7 i 2017 og 2018, og bare 2 i 2020.

Multidoseproblemer ga mange avvik i 2019 

Direktør for helse og velferd, Eli Karin Fosse, trekker fram håndtering av legemidler som blant de mest betenkelige sidene ved i 2019-rapporten.

– Noe av dette skyldes svikt i leveransene fra Norsk Medisinaldepot, det ga noen alvorlige avvik, som RA skrev mye om. Situasjonen har nå bedret seg, og leveransene er stabile, sier Fosse.

Overmedisinering på sykehjem og manglende smertelindring og overordnet behandlingsplan hos sykehjemspasient er to av sakene der Fylkesmannen konkluderte med avvik. Tap av en multidoserull er også varslet Datatilsynet.

Problemer med pasientsystem

Fosse peker på en annen svikt fra leverandør, feil i oppgradering av pasientsystemet CosDoc i 2019. Oppgraderingen inneholdt mange feil. Noen brukere falt blant annet ut av arbeidslistene, noe som kunne fått alvorlig konsekvens hvis dette ikke hadde blitt oppdaget av ansatte i virksomhetene, konkluderes det i rapporten. Oppgraderingen gjorde også journalføringen så vanskelig at personalet i perioder ikke fikk dokumentere relevante opplysninger.
– CosDoc fungerer nå bedre, men ennå ikke helt optimalt, konkluderer direktøren, som opplyser at det ble opprettet en arbeidsgruppe med leverandøren, med ukentlige møter.

Fosse er glad for at fallulykker på sykehjem er blitt redusert fra 17 i 2016 til bare 2 i 2019.

– Vi har hatt en ganske betydelig reduksjon i skader etter fall. Vi har arbeidet med å forebygge slike hendelser over flere år, sier direktøren.

Flere av sykehjemmene har brukt sikkerhetsprogrammet «Forebygging av fall».

– Det er nok årsaken til reduksjonen, sier Fosse.

Facebook-bruk gir brudd på taushetsplikt

Brudd på taushetsplikt er en gjenganger, sosiale medier er én årsak.

– Et bilde av en eller flere pasienter eller brukere på en institusjon lagt ut på Facebook kan være et eksempel, også såkalt «lukkede» grupper på Facebook. Hver enkelt pasient må ha gitt tillatelse før det kan legges ut bilder, og

Facebook skal ikke brukes til å dele sensitiv informasjon. Dette har vi tatt opp med virksomhetene gjentatte ganger, og laget nye retningslinjer for, sier Fosse.

Fakta:

Rapporten viser tall og utvikling fra 2016 til 2019. kvalitetsutvalget. Det er kun alvorlige avvik/hendelser som skal meldes kvalitetsutvalget. Mindre alvorlige hendelser/avvik registreres og følges opp i den enkelte virksomhet.

I 2019 behandlet kvalitetsutvalget 30 saker fra Fylkesmannen. I nitten saker har Fylkesmannen enten avsluttet saken på bakgrunn av redegjørelsen fra Stavanger kommune, eller konkludert med at pasienten/brukeren har fått forsvarlige tjenester. I to saker har Fylkesmannen konkludert med at pasienten fikk forsvarlige tjenester, men i en av sakene hadde virksomheten brutt kravet til forsvarlig journalføring av helsehjelpen. I den andre saken konkluderte Fylkesmannen med at virksomheten ikke fikk til et godt samarbeid med pårørende, og at kontakten ikke var systematisk og planlagt fra et tidlig stadium fra virksomheten sin side.

I fire saker har Fylkesmannen konkludert med avvik eller pliktbrudd. De fire sakene er nå avsluttet hos Fylkesmannen på bakgrunn av tiltak som er iverksatt i virksomhetene. I fire saker hadde Fylkesmannen ikke sendt sin konklusjon innen utgangen av 2019.

I én sak videresendte Fylkesmannen bekymringsmelding til Stavanger kommune. Meldingen gjaldt tvangsvedtak, informasjon til bruker og klageadgang i tjenestetilbudet i bofellesskap hos privat leverandør.
Stavanger kommune har i tillegg sendt noen bekymringsmeldinger til Fylkesmannen vedrørende helse- og omsorgspersonells yrkesutøvelse. Kommunen har også, på eget initiativ, sendt redegjørelse til Fylkesmannen vedrørende tiltak som er iverksatt i en virksomhet som i en periode hadde stort svinn av legemidler.

Kvalitetsutvalget behandlet én sak fra Pasient- og brukerombudet, den omhandlet klage på tjenestetilbud ved et sykehjem. Klagen ble besvart av direktøren, og saken ble avsluttet hos Pasient- og brukerombudet.
Stavanger kommune varslet om to saker til Helsetilsynet i 2019 vedrørende to uventede dødsfall. Kriterier for varslingsplikt er «dødsfall eller svært alvorlig skade på pasient/bruker», «dødsfallet eller den svært alvorlige skaden er en følge av ytelse av helse- og omsorgstjenester» eller at «en pasient/bruker skader en annen, og utfallet er uventet ut fra påregnelig risiko»

Kvalitetsutvalget behandlet en klage om legetjeneste fra Norsk pasientskadeerstatning (NPE) hos en pasient som fikk legetjeneste i Stavanger kommune. Hendelsen skjedde i 2018, og NPE konkluderte med at virksomheten var ansvarlig for pasientskaden.

Antall avvik/hendelser fra sykehjemmene har avtatt det siste året. Fem sykehjem har ikke sendt saker. Et sykehjem har sendt syv saker og fem sykehjem har sendt tre- fire saker hver.

Hjemmebaserte tjenester har sendt inn 26 avvik/hendelser i 2019 mot 16 saker i 2018. Fem av sakene som oppsto i virksomhetene, skjedde som følge av svikt hos andre leverandører (Oppgradering av pasientsystemet CosDoc, svikt i medisinleveranse fra Norsk Medisinaldepot, post som har forsvunnet og feil ved trygghetsalarm). En virksomhet har sendt en sak til kvalitetsutvalget. De andre har sendt inn henholdsvis 4, 10 og 11 saker.

Kilde: Stavanger kommune, Rapport om kvalitet i helse og velferd

Mer fra Dagsavisen