Nyheter

«Lovbrudd»: Pasient våt av urin måtte vente seks timer på hjelp

En pasient våt av urin uløste trygghetsalarmen, men måtte vente over seks timer på hjemmesykepleie. Lovbrudd, konkluderer Fylkesmannen i Rogaland.

«Hillevåg og Hinna hjemmebaserte tjenester har (...) brutt helse- og omsorgstjenesteloven § 4–1 sitt krav til forsvarlige helse- og omsorgstjenester», skriver fungerende avdelingsdirektør Marit Bergeland og seniorrådgiver Erik Bruland hos Fylkesmannen i et skriv til Stavanger kommune 7. juli.

Konklusjonen kommer etter at en mannlig pasient i hjemmesykepleien fikk problemer med et kateter, brukte trygghetsalarmen og kom i kontakt med Alarmsentralen, og ga beskjed om at han trengte hjelp.

LES OGSÅ: Trenger flere besøkshjem (+)

«Enige om det ikke hastet»

Alarmsentralen ga straks beskjed til vakthavende sykepleier, som igjen ringte til en kollega som nettopp hadde kommet på vakt. «Det står journalført at de sammen ble enige om at det ikke var noe som hastet, da pasienten kunne gå noen timer uten at nytt urinkateter ble lagt inn», anfører Hillevåg og Hinna hjemmebaserte tjenester i en redegjørelse til Fylkesmannen.

«Han er veldig kald, urolig og medtatt», skriver pasientens datter i en klage datert 30. april, der datteren beskriver hvordan hennes mor fant ektefellen.

LES OGSÅ: Treningssentrene melder om medlemsvekst (+)

Beklager hendelsen

Pasienten måtte vente til det ordinære kveldsstellet. Først klokken 21.40, over seks timer etter at alarmen ble utløst, ankom sykepleier pasienten, bekreftes det i kommunens egen redegjørelse.

– Pasienten ba om pleiehjelp. Vedkommende som tok imot meldingen gjorde en feilvurdering. Det er vår feil, det er uheldig, og dette beklager vi, sier virksomhetsleder Hildegunn Østbø Tønnesen til RA.

Hun forteller at det var uklarhet om hva som var pasientens konkrete behov etter meldingen. «Denne vurderingen ble gjort på bakgrunn av at kateteret hadde sklidd ut. Det var da ingen som visste at det derimot var koblingen mellom slangen og kateterposen som hadde løsnet og at pasienten var våt av urin», som det heter i kommunens anmerkninger.

– Tjenesten ble utført på det vanlige tilsynet den kvelden. Det var ikke fare for liv, sier Tønnesen, som overfor RA henviser til taushetsplikten og ikke vil gå i detaljer om hva pasienten trengte hjelp til.

LES OGSÅ: Utsolgte ruter (+)

– Veldig svekket 

Pasientens datter er kritisk til kommunens håndtering, og poengterer også at faren hadde en pågående infeksjon da hendelsen skjedde. Datteren har fått forklart at hendelsen skyldes misforståelser, men mener at det uansett er gjort en feilvurdering.

– Min far er ikke i stand til å redegjøre for seg. Vi stiller oss undrende til at helsepersonell på bakgrunn av opplysninger fra en veldig svekket person velger å ikke sjekke vedkommende, men stoler på at vedkommende klarer å ivareta seg selv, skriver datteren i klagen.

Hendelsen er i tråd med regelverket journalført i Stavanger kommunes interne avvikssystem, Cosdoc, og er kategorisert som «rutinesvikt/ andre avvik».

LES OGSÅ: Vil hedre arbeiderkvinner med skulptur på Nytorget (+)

Avsluttet tilsynssaken

Fylkesmannen har etter svar fra kommunen avsluttet tilsynssaken i Hillevåg og Hinna hjemmebaserte tjenester.

Kommunen og sykepleieren som kom på kveldsbesøk har beklaget hendelsen overfor ektefellen til pasienten. «Hun (sykepleieren, journ.anm.) har etter gjennomgang av hendelsen sett at hun kunne vurdert situasjonen på en annen måte, gått på tilsyn eller delegert oppgaven», anfører kommunen.

– Vi legger til grunn at saken har medvirket til læring for virksomhet og involvert personell, og avslutter derfor saken uten videre oppfølgning fra vår side, heter det i skrivet til kommunen.

Fylkeskommunen legger vekt på at prosedyre for mottak og besvarelse på trygghetsalarm beskriver at den ansvarlige skal kontakte pasient og kartlegge årsaken til alarm, samt vurdere hjelpebehov og dokumentere vurderingene.

– Vi kan ikke se av saken at dette ble gjort. I denne saken måtte pasienten vente i mer enn seks timer før hjelpen ankom uten at kontakt var etablert. Situasjonen kunne ha forandret seg, skriver Fylkesmannen.

Det statlige kontrollorganet viser forståelse for at det kan være spesielle utfordringer ved et vaktskifte før helg, og høyere belastning på personalet på jobb i kraft av færre personer.

LES OGSÅ: Disse grasrotmottakerne får mest i Rogaland (+)

– Ordningen skal sikre riktig og rask hjelp

– Imidlertid er hensikten bak etablering av trygghetsalarm ordningen å sikre riktig og rask helsehjelp når pasienten anmoder om det, og ikke minst bidra til å skape trygghet for at man vil få hjelp, anfører saksbehandlerne, og slår fast at helsehjelpen ikke var forsvarlig.

Fylkesmannen peker også på at virksomheten selv har konkludert at man burde håndtert alarmen på en annen måte, gjennom å kontakte pasienten og informere om at man ville komme så fort som mulig og/eller å ha delegert oppgaven videre innen personalgruppen.

– Fylkesmannen er enig i kommunens vurderinger. Det går videre fram at man rapporterte hendelsen som et avvik, og at man har håndtert hendelsen internt i læringssammenheng. Etter vår oppfatning er det en god tilnærming, heter det i skrivet til kommunen.

Mer fra Dagsavisen