– Går på for mange og feil medisiner

Feilmedisinering og lav bemanning dominerer 4.531 avviksmeldinger fra Oslos sykehjem.

Dagsavisen har fått innsyn i avviksmeldinger ført fra 1. januar i år til 31. august, som hittil har vært hemmelige. 3.580 avvik fra 20 kommunale sykehjemmene og 951 avvik fra de åtte private sykehjemmene i Oslo, er nå ferdig sladdet. Resten skal være klart på nyåret.

En gjennomgang Dagsavisen har gjort, viser at over 2.000 av disse kategoriseres med høy alvorlighetsgrad. Men blant disse hendelsene har man hele spekteret, fra melding om manglende flaggheising til voldelige episoder og uverdige hygieneforhold.

LES OGSÅ: – Alt går på tid

40 prosent om medisiner

Gjennomgangen viser også at mange avvik er knyttet til medisinering. En ansatt melder:

«Jeg klarte gi feildose på fragmin ved uhell/stress(...)»

Sykehjemsetaten i Oslo har bestemt at alle avvik knyttet til etatens 20 millioner medikamenttransaksjoner skal kategoriseres som alvorlig, og har hatt dette som satsningsområde.

Gjevnt over er 40 prosent av avvikene i Oslos eldreomsorg knyttet til nettopp dette.

Følg Dagsavisen på Facebook og Twitter!

Kan føre til dødsfall

Bruker- og pasientombudet i Oslo sier hun kjenner godt igjen temaene fra avviksmeldingene.

– Det er alt for mange eldre som går på for mange og feil medikamenter. Flere av dem kan redusere effekten av hverandre, sier pasientombud Anne-Lise Kristensen.

Hun viser også til at en undersøkelse som ble gjennomført av beboere og pasienter ved Oslos sykehjem i 2012, avdekket 4.000 medisineringsfeil hos 1.400 personer.

– Konsekvensene kan være mange. Fra at den eldre blir sløv eller mister matlyst, til dødsfall, sier ombudet.

LES OGSÅ: Ansatte ut mot tidspress

Alene med 32 pasienter

Flere av de ansatte som melder om avvik, setter manglende oppfølging av rutinene for medisinering i sammenheng med dårlig bemanning. Som en sykepleier skriver:

«Var alene sykepleier på avdelingen. Altfor mange oppgaver å utføre. Dosetter er ikke kontrollert fra dag/natt, og pasienten manglet svært viktige medisiner som zyprexa mot schizofreni»

En annen sykepleier skriver:

«Det skal ikke være lov å ha aleneansvar for 32 pasienter som sykepleier (...)»

LES OGSÅ: – Det er ikke riktig at en sønn skal skifte bleier på sin mor

– Må velge

Dårlige balanse mellom oppgaver og bemmaning er også noe ombudet kjenner igjen.

– Det er mye samtidighetsproblematikk. At det ikke er tilstrekkelig med bemanning får fort flere følger. For eksempel i en matsituasjon der en beboer trenger å bli matet fordi vedkommende ikke klarer spise selv, mens en annen ikke klarer å spise når vedkommende sitter uten selskap. Da må du som ansatt velge, sier Kristiansen.

Hun viser til at Sykehjemsetaten selv skriver i sin årsmelding for 2014 at det er en utfordring å sørge for kvalitet i tjenesten, og at de ikke har sett en økning i antall ansatte etter samhandlingsreformen.

Alt tatt i betraktning mener hun antall avvik opp mot antall døgn pasienter oppholder seg på sykehjem i Oslo, er lavt.

– Det viktigste er at det er en god meldekultur, og ikke minst at det blir tatt grep for at lignende avvik ikke skal skje igjen, sier Kristiansen.

LES OGSÅ: Tjente over 35 millioner på eldreomsorg

 

– Det er jo en formidabel ryddejobb

Det er sterkt kritikkverdig at det forrige byrådet holdt avviksmeldingene hemmelig, mener eldrebyråden.

I valgkampen presset byrådslederkandidat Raymond Johansen (Ap) byrådet til å gi løpende innsyn i de over 6.000 avvikene i eldreomsorgen som Adresseavisen søkte innsyn om i mars. Nå, tre måneder etter valget, blir første bolk offentliggjort. Eldrebyråd Inga Marte Thorkildsen (SV) forklarer hvorfor det har tatt så lang tid.

– Forrige byråd hadde lovet sykehjemsetaten at de skulle få dekket inn en stilling for å sitte og samle denne informasjonen. For det første er det altfor lite. For det andre har ikke sykehjemsetaten sett noe til de pengene, sier byråden, som mener det viser at åpenhet ikke har vært prioritert.

– Det er sterkt kritikkverdig av det forrige byrådet, mener hun.

Tidligere ordfører Fabian Stang (H) sier det ikke sto på vond vilje fra deres side.

– Da vi ble kjent med dette var vi innstilt på å gi innsyn, men så oppsto utfordringen med at så mange av avviksmeldingene måtte fysisk sladdes. Det var også en frykt for at de ansatte skulle slutte å melde avvik om disse ble offentliggjort, sier Stang.

LES OGSÅ: Flere skal bo hjemme lenger

En annen utfordring er at det ikke har vært et helhetlig avvikssystem på de private sykehjemmene, og at delvis har vært håndskrevne avvik.

– Det er jo en formidabel ryddejobb, sier Thorkildsen.

Nå lover hun at det skal bli et felles avvikssystem for hele kommunen.

Byråden henter inspirasjon fra Trondheim og understreker at det å melde om avvik er en god ting.

– Når vi får mange avvik trenger ikke det å bety at man ikke har kontroll på institusjonene, men at du har en lærende kultur som er ærlig om de menneskelig feil som gjøres.

LES OGSÅ: Krangler om stoppeklokka