Alle skal ned

Bare flaks skilte en pinlighet fra en bunnløs tragedie. Ny rapport senker Sjøforsvaret.

Statens havarikommisjon for transport har konkludert om hendelsesforløpet fram til kollisjonen mellom Sola TS og fregatten KNM Helge Ingstad 8. november i fjor. Den peker på et utall faktorer og en kjede av hendelser som førte til kollisjonen. Det pekes ikke ut én enkelt forklaring, ingen syndebukker, men kommisjonens rapport avslører et sjøforsvar som har hatt svak kultur for opplæring og manglende vekt på erfaring.

Det har vært mange spekulasjoner på hva som skjedde på broa til sjøforsvarets største og viktigste skip før det gikk ned. Det som nå kommer fram, er lite flatterende. Den ansvarlige på broa hadde «begrenset erfaring som klarert vaktsjef».

LES OGSÅ: Sjøforsvaret og Marinen vil styrke opplæringen etter Helge Ingstad-ulykken

Med seg hadde denne urutinerte vaktsjefen en gruppe unge menige som hadde kort erfaring til sjøs. Han hadde også med seg to som var under opplæring. Ulykkesnatta var skipet styrt av en vaktsjef under opplæring og hans assistent under opplæring. De to skulle gjøre alle oppgaver den operative skipsledelsen normalt sett utfører. Den ferske vaktsjefen hadde overoppsynet. Alt i alt var det sju personer på broa. To av disse hadde svakere syn enn det som er påkrevd i tjenesten. Klokka var fire om morgenen da det smalt. Kommisjonen peker på trøtte hoder som medvirkende årsak.

Da KNM Helge Ingstad kolliderte med Sola TS var skipet under kommando av en vaktsjef i lære og hans assistent som drev med «optisk posisjonering». De øvde på å manøvrere fartøyet til 5–6 milliarder med bruk av øynene. Det ble fulgt dårlig med på radaren. Vaktsjefen som ledet opplæringen manglet oversikten og nødvendig bistand til å håndtere «viktige brosystemer». Det førte til det kommisjonen i stivt språk definerer som «redusert kapasitet til ivaretakelse av det helhetlige trafikkbildet».

Det er også skifte av vaktsjef og assistent, samt at det rulleres på posisjoner i det øvrige teamet, rett før ulykken. I rene ord betyr det at vaktsjefene ikke hadde nødvendig oversikt og kontroll.

LES OGSÅ: Havarikommisjonen: KNM Helge Ingstad hadde mange muligheter til å unngå kollisjon

Sjøforsvaret får kritikk for dårlige rutiner for å kombinere operasjonell drift med trening. Og for manglende kompetansekrav til instruktører. Vaktsjefen på KNM Helge Ingstad hadde begrenset kompetanse og erfaringsgrunnlag til å være instruktør. Det er åpenbart krevende å både lede opplæring samtidig som man beholder oversikten over situasjonen, som innebar å være på vei inn i et trafikkert område i 17 knop.

Det virker også farlig arrogant at det automatiske identifiseringssystemet var slått av, og at dette har vært mer eller mindre standard, uten føringer for nye sikkerhetsrutiner.

Kommisjonen er også kritisk til at Sjøforsvarets ansvarlige på broa generelt har for kort tid til utdanning og for lite erfaring. Det er en uheldig sirkel når de uten nødvendig erfaring skal lære bort faget videre. Det pekes også på mangel på kontinuitet i sammensetningen av broteamene.

LES OGSÅ: Regjeringen utnevner egen riksadvokat for Nav-skandalen

Kommisjonen legger stor vekt på situasjon, kommunikasjonen og den akkumulerte erfaringen på broa til KNM Helge Ingstad, men det er heller ikke hele forklaringen på ulykken, som ved et mirakel ikke kostet noen av de 137 menneskene om bord livet. Også tankskipet Sola TS’ bruk av dekksbelysning får en rolle som medvirkende faktor. Kommisjonen peker også på svak kommunikasjon mellom de tre besetningsmedlemmene på tankskipets bro og losen. Den tror losens nærvær gjorde at besetningen tok en mindre aktiv rolle enn normalt, og ingen skip var plottet inn på skipets radar. Denne tilbakelentheten kan ha ført til at de på broa på Sola TS fulgte dårligere med enn de burde. Dette kan ha begrenset tida man hadde til å unngå kollisjonen.

Også Fedje sjøtrafikksentral gjorde feil denne natta. Et for nært utsnitt av området på sentralens hovedskjerm holdt KNM Helge Ingstad utenfor bildet, og utenfor operatørens bevissthet. Sjøforsvarets hurtiggående skip ble nærmest glemt. Trafikklederen hadde «ikke tilstrekkelig situasjonsforståelse». Dette førte til at Sola TS ikke visste om KNM Helge Ingstad, og omvendt.

Det sies at en suksess har mange fedre, mens fiaskoen er foreldreløs. Ifølge kommisjonen har denne fiaskoen mange fedre. Vaktsjefen, losen og kapteinen på Sola TS, og en ansatt ved trafikksentralen, har alle status som mistenkte i saken. Ansvaret kan ikke stoppe der. En uerfaren vaktsjef kan ikke alene belastes det som ser ut som ukultur i Sjøforsvaret.