Havarikommisjonen: Helge Ingstad kunne ha vært reddet

– Nedstengning av fartøyet ved evakuering kunne forhindret at fartøyet forliste, skriver Havarikommisjonen i sin andre delrapport om Helge Ingstad-ulykken som de la fram onsdag.

Her kommer det fram at de vanntette skottene i fregatten ikke ble lukket da mannskapet evakuerte, slik prosedyren var.

Havarikommisjonen mener at skipet kunne ha holdt seg flytende og blitt reddet dersom dette hadde blitt gjort.

– Mannskapet oppfattet vannfyllingen så omfattende at fartøyet uansett ble ansett som tapt, og det ble bestemt at man skulle evakuere. Ved evakuering ble dører, luker og andre åpninger ikke lukket av besetningen, opplyser kommisjonen.

[ Forsvarsdepartementet: Dyrere å reparere Helge Ingstad enn å kjøpe ny ]

Manglende opplæring

Fregatten KNM Helge Ingstad kolliderte med tankskipet Sola TS ved Stureterminalen i Øygarden i Vestland fylke tidlig om morgenen 8. november 2018. Fregatten fikk omfattende skader, grunnstøtte og gikk etter hvert ned.

På pressekonferansen der rapporten ble lagt fram, sa avdelingsdirektør Dag Sverre Liseth i Havarikommisjonens sjøfartsavdeling at det mest alvorlige avviket de har avdekket, var i form av mangelfull trening og opplæring av besetningen.

I rapporten blir det påpekt at grunnstøtingen ikke var avgjørende for at fartøyet forliste, men det medførte at vanninntrengningen gikk hurtigere.

– Besetningen fikk dermed mindre tid til å vurdere tiltak for å berge fartøyet, heter det.

28 sikkerhetstilrådinger

I rapporten kommer Havarikommisjonen med 28 sikkerhetstilrådinger.

Blant tilrådingene er at Sjøforsvaret styrker fregattbesetningenes bevissthet og kompetanse om nedstengning for opprettholdelse av vanntett integritet og fartøyets overlevelse ved skade.

De tilrår også at Forsvarsdepartementet må sikre at sektoren får klare juridiske rammevilkår slik at skipssikkerheten ivaretas, og at Sjøforsvaret må gjennomgå og risikovurdere bemanningskonseptet for fregattene.

Rettssak

Rettssaken om hvem som hadde ansvar for kollisjonen, starter i februar 2022. Staten og rederiet bak Sola TS er partene.

Ifølge konsulentselskapet PwC kostet det 765 millioner kroner å heve fregatten. Åtte personer ble lettere skadd i ulykken.

Den første havarirapporten tok for seg hva som skjedde fram til skipskollisjonen, og den inneholdt 20 avvikspunker. Den rapporten ble lagt fram i november 2019.

---

Fakta om kommisjonens funn

Statens havarikommisjon for transport påpeker disse punktene i ny rapport om kollisjonen mellom fregatten Helge Ingstad og tankskipet Sola TS i november 2018.

• Undersøkelsen har vist at besetningen om bord på fregatten opplevde at det manglet et fungerende beslutningsstøtteverktøy under hendelsen.
• Det var lite stabilitetskunnskap om bord på fregatten, og det var kun to besetningsmedlemmer som hadde dybdekunnskap om stabilitet og skadestabilitet.
• Fregatten seilte ikke i henhold til beordret materiellsikringsgrad, og det ble ikke ble stengt ned da det ble evakuert. Besetningen manglet kompetanse om skadestabilitet og om betydningen av nedstengning for overlevelse av fartøyet ved skade.
• Det var utfordringer med at kabler og slanger til mobile lensepumper gikk gjennom dører og luker mellom fregattens vanntette dekk og seksjoner. Det var og vanskelig å få oversikt over vannmengden som kom inn i fartøyet og få vurdert dette opp mot den lensekapasiteten de hadde tilgjengelig.
• Q-dekket var designet med et stort antall stengbare åpninger. En løsning med mange luker, hvor noen skal stå åpne under drift, kan skape konflikt med kravet til vanntett integritet.
• Forutsetningen i designfasen om et vanntett Q-dekk var ikke fulgt opp og implementert i drift.
• Lensing ble aldri effektivt om bord på fregatten. Besetningen manglet systemkompetanse og det var utført lite praktisk trening og øvelse på dette feltet.
• Det var mangel på separasjon mellom hovedlensesystem og lensesystem for daglig lensing og lensing av oljeholdig vann på fregatten. Risikoen ved dette ble ikke forstått.
• Flere ventiler, som er definert som sikkerhetskritisk system av Forsvaret, var utilgjengelig for besetningen om bord på fregatten under hendelsen.
• Flere ventiler i lensesystemet på fregatten var utette, noe som førte til at systemet hadde betydelig redusert lensekapasitet.
• Lensesystemet leverte ikke i henhold til forventet kapasitet.
• Forsvarsmateriell kunne ikke redegjøre for bakgrunnen for hvilket behov de hadde for lensing og hvordan dette ble ivaretatt gjennom gjeldende regelverk. Regelverket slik det er utformet, tar ikke hensyn til et systems kompleksitet.
• Krisestaben i Sjøforsvaret hadde ikke tilstrekkelig kompetanse på stabilitet. Forsvarsmateriell hadde kompetanse på stabilitet, men kom sent på plass og var lite koordinert med krisestaben. Det var manglende samordning mellom kriseplanverket i Sjøforsvaret og Forsvarsmateriell.
• Forsvaret har ikke etablert en systemisk tilnærming for å lære av uønskede hendelser og forbedre sikkerhetsstyringen på en helhetlig og konsistent måte. Tidligere ulykkesrapporter har også tydelig pekt på behov for læring og foreslått tiltak som ikke er tilstrekkelig fulgt opp eller implementert. Mye av ansvaret for læring forblir lokalt. Læring på tvers av avdelingene eller ut i resten av organisasjonen har dermed uteblitt.
• Undersøkelsen har vist at verken Sjøforsvaret eller Forsvarsmateriell hadde tilstrekkelig kunnskap om hvilken betydning kjente tekniske avvik kunne ha på sikker drift av fregattene.
• Undersøkelsen har vist at det har vært få eller ingen systemkurs eller simulatortrening tilgjengelig i Sjøforsvaret rettet mot å tilegne seg ytterligere dybdekompetanse innen flere tekniske systemer. Besetningen hadde dermed ikke gode nok forutsetninger til å kunne håndtere scenarioet de sto i ulykkesnatten.
• Besetningens oppøving manglet viktige øvelseselementer. For lite tid og ressurser ble satt av til realistisk øving på å mestre komplekse havariscenarioer.
• Bemanningen på fregattene oppfylte ikke sentrale forutsetninger i Sjøforsvarets bemanningskonsept.
• Det har ikke vært mulig å finne gjeldende teknisk dokumentasjon på enkelte systemer om bord på fregatten KNM Helge Ingstad. Uten god konfigurasjonsstyring og oppdatert teknisk dokumentasjon er sikker drift og operering av fregattene ikke mulig.
• Fregattbesetningene har over flere år før ulykken meldt inn manglende oppdatering av manualverket.
• Innføringen av et felles integrert forvaltningssystem med standardisering for hele Forsvaret har bidratt til at Sjøforsvaret har vært pålagt å benytte prosesser, teknologi og til dels organisering som ikke har vært optimale for å understøtte driften. Dette har på enkelte områder påvirket sikker drift negativt i Sjøforsvaret.
• Det mangler fortsatt et helhetlig og forpliktende regelverk for forsvarssektoren etter at skipssikkerhetsloven trådte i kraft 1. juli 2007.
• Organiseringen av tilsynsordningen for sjømilitær virksomhet i forsvarssektoren fremstår som fragmentert og uoversiktlig.
• Myndighetsrollene er mangelfullt definert av Forsvarsdepartementet, og i mangelen av en definert sjømilitær administrasjon kan det være utfordrende å opprettholde tilstrekkelig uavhengighet for underliggende etater. Forsvarsmateriell har en dobbeltrolle som ansvarlig for både krav og regelverk som skal gjelde for materiellet samt en «sørge for»-plikt med teknisk sikkerhet.
• Det har ikke vært balanse mellom oppgaver og ressurser knyttet til teknisk drift av fregattene. Dette har ført til en gradvis og lite merkbar drifting bort fra det som er god sikkerhetsstyring, til det som har blitt en ustabil situasjon.

---