I norske sykehus prioriteres pasienter etter tilstandens alvorlighet, hvorvidt det finnes nyttig behandling og behandlingens hastegrad. Hver enkelt hjelpes så godt som mulig. Urimelig dyre tiltak søkes unngått, men det aksepteres at forholdet mellom nytte og kostnader varierer fra pasient til pasient. Dette oppleves av de fleste som rettferdig.
Men helsevesenet må samtidig løpende ta stilling til hvilke behandlingsmetoder det skal ta seg råd til overfor ulike pasientgrupper. I de seinere årene har det særlig vært oppmerksomhet omkring nye, dyre kreftlegemidler som gir forholdsvis kortvarige livsforlengelser. Presset som de nye metodene skaper på offentlige budsjetter, medfører behov for klarere grenser for hvor mye nye metoder skal kunne koste.
En arbeidsgruppe oppnevnt av Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) og ledet av professor Jon Magnussen ved NTNU foreslo nylig at jo tidligere i livet en sykdom rammer, jo flere år som må leves med den og jo flere leveår som tapes, desto høyere bør betalingsvilligheten for en ny og bedre behandlingsmetode være. Dette er sammenfallende med det som ble foreslått av det såkalte Norheimutvalget (NOU 2014:12). Summen av livskvalitetstap over tid og antall tapte leveår kalles «absolutt prognosetap». Magnussen-gruppen foreslår at betalingsvillighet graderes etter dette kriteriet.
HOD forbereder nå en stortingsmelding om prioritering. Folkehelseinstituttet har tatt til orde for en opprydding i Magnussen-gruppens begreper, anbefalt en mer nyansert bruk av prognosetap som kriterium og bedt politikerne overveie et helseøkonomisk paradigmeskifte. Det følgende er min personlige utdyping av disse poengene.
Magnussen-gruppen framstiller absolutt prognosetap som en operasjonalisering av dagens alvorlighetskriterium for prioritering. Men gruppen blander begreper. En tilstands alvorlighet er bestemt av symptomtrykk, funksjonstap og risiko for framtidig tap av liv og helse. Tilstandens alvorlighet er i hovedsak uavhengig av alder. Om en 40-åring og en 70-åring får leddgikt, angst eller tarmkreft, blir tilstanden ansett å være like alvorlig for begge to. Absolutt prognosetap påvirkes av tilstandens alvorlighet, men absolutt prognosetap er også større jo tidligere i livet en sykdom inntreffer, og dermed aldersavhengig. Absolutt prognosetap måler altså noe mer enn alvorlighet. I Folkehelseinstituttets offisielle helsestatistikk er dette bredere begrepet veletablert og kalles «sykdomsbyrde».
Dette er ikke bare et språklig poeng. Magnussengruppen foreslår en substansiell endring av kriteriene for beslutninger om nye metoder, med høyere prioritet til yngre målgrupper. I fortsettelsen trengs en etisk diskusjon om hvor sterkt sykdomsbyrde over tid bør vektlegges i forhold til alvorlighet. Diskusjonen blir meningsløs hvis man kaller begge deler for alvorlighet.
Dette bringer meg til mitt andre poeng. I spørsmålet om vektlegging av sykdomsbyrde er det behov for en nyansering. Våre følelser og moralske forestillinger er i høy grad bestemt av hva som er normalt. Unge mennesker med begrenset gjenstående levetid er lengre fra å få normal livslengde enn eldre mennesker med samme gjenstående levetid. Denne forskjellen mht. avvik fra det normale gir oss alle følelsesmessig og moralsk grunn til å favorisere yngre målgrupper i forbindelse med metoder som gir flere leveår.
Med sykdommer som innebærer tap av livskvalitet er det annerledes. En syttiåring som rammes av smerte eller angst er (i hovedsak) like langt fra normaltilstanden som en yngre person som rammes av det samme. Vi har ikke den samme moralske grunnen til å forskjellsbehandle yngre og eldre i forbindelse med symptomdemping som når det dreier seg om å tilføre leveår. Vil man i spørsmål om betalingsvillighet for nye metoder ta høyde for denne distinksjonen, trenger man noe mer nyansert enn sykdomsbyrde som graderingskriterium. For dét begrepet er like følsomt for alder enten man har med tap av livskvalitet eller leveår å gjøre.
Mitt siste poeng gjelder et paradigme som helseøkonomer har tatt for gitt i mange år, nemlig at betalingsvilligheten for nye metoder bør være proporsjonal med størrelsen av helsegevinstene som oppnås. Legemiddelverket holder seg til dette paradigmet når det vurderer opptak av nye legemidler i blåreseptordningen. Magnussengruppen gjør implisitt det samme med bare små reservasjoner. Men ta for eksempel to grupper av 60-70-åringer med like sterkt redusert forventet levetid. To nye legemidler vil kunne gi dem henholdsvis 5 og 10 ekstra leveår. I begge tilfeller er dette det beste som kan oppnås. Er det noen grunn til å tro at den førstnevnte gruppen vil verdsette sitt legemiddel bare halvparten så høyt som den sistnevnte gruppen vil verdsette sitt? Og vi andre, hvilken egeninteresse skulle vi ha av å forskjellsbehandle dem?
Samme spørsmål kan stilles om livskvalitetsforbedringer. Ta to pasientgrupper med like sterke plager. To nye legemidler vil kunne gi begge en vesentlig forbedring, men forbedringen vil være større for den ene gruppen enn for den andre. Er det grunn til å tro at de sistnevnte vil være mindre interessert i å få tilgang til sitt legemiddel? Og vi andre, hvilken egeninteresse skulle vi ha av å forskjellsbehandle dem?
Å gjøre det best mulige for hver enkelt innenfor rimelighetens grenser, var Lønning I-utvalgets rettferdighetsprinsipp (foreslått i 1987) og er gjeldende etikk i klinisk praksis i dag. Ettersom sykdommers behandlebarhet varierer, innebærer prinsippet å ikke stille samme krav til kostnadseffektivitet på alle sykdoms- og terapiområder. I forbindelse med den kommende stortingsmeldingen om prioritering bør politikerne vurdere om ikke denne rettferdighetstenkningen i noen grad også bør gjøres gjeldende når man bestemmer betalingsvillighet for nye behandlingsmetoder.