Sabler ned det norske fagmiljøet

En av verdens fremste eksperter på fosterreduksjon, den amerikanske professoren Mark I. Evans, går hardt ut mot fagmiljøet regjeringen lytter til om fosterreduksjon.

Evans har utført flere enn tusen fosterreduksjoner gjennom 35 år, er en pionér i utviklingen av inngrepet, og står bak majoriteten av faglitteraturen på feltet de siste tre tiårene.

Professoren, som holder til ved Icahn School of Medicine at Mount Sinai i New York, er også president i den amerikanske foreningen for fostermedisin.

Evans er oppdatert på den pågående norske debatten som følge av regjeringspartienes forhandling om abortloven, og han har fått med seg argumentene for at alle begjæringer om fosterreduksjon nå må behandles i abortnemndene.

Professoren kommenterer det slik:

– Dette er en politisk sak forkledd som en medisinsk.

LES OGSÅ: Helseminister Bent Høie (H) gir inntrykk av at han har fagmiljøet i ryggen når han strammer inn abortloven. Den store majoriteten går imidlertid til harde angrep mot regjeringens abortpolitikk

Reagerer på risikoanslag

Fosterreduksjon utføres ett sted i Norge: Ved Senter for fostermedisin (NSFM) på St. Olavs hospital i Trondheim.

På sine nettsider informerer NSFM om den trinnvise prosessen en kvinne må gjennom dersom hun vil gjennomføre en fosterreduksjon. Informasjonsteksten avsluttes med en uthevet advarsel: «Vær oppmerksom. Risiko for å abortere gjenværende fostre er mellom 5 og 10 %.»

Det samme risikoanslaget viser St. Olavs hospital til i sin høringsuttalelse til regjeringens lovendring.

Der heter det: «Medisinsk kan ikke inngrepet sammenlignes med abort i et enkelt svangerskap. Fosterreduksjon er et komplisert inngrep med risiko også for gjenværende foster. Det oppgis ulike tall for komplikasjonsrisiko, men de fleste skriver 5-10% risiko for tap av gjenværende foster ved reduksjon i tvillingsvangerskap».

Til det svarer Evans med et ord som ikke har en like treffende norsk oversettelse:

– Bullshit.

Før han fortsetter:

– Jeg har publisert majoriteten av faglitteraturen om dette temaet de siste tre tiårene. Vi vet, uten tvil, at med flere fostre er det nesten alltid sikrere å fjerne et foster. Risikoen kan reduseres med mellom 50 og 70 prosent. Alt jeg er opptatt av er den gjenværende babyens helse, og at kvinnen har en sunn graviditet. Det er klart – er kvinnen gravid med seks, så minsker risikoen betraktelig om hun reduserer til to. Men også om du reduserer fra to til en, så faller risikoen med 50–60 prosent, sier Evans.

Nederst i saken svarer Torbjørn Moe Eggebø, seksjonsoverlege ved St. Olavs hospital, på kritikken fra den amerikanske professoren.

Følg Dagsavisen på Facebook og Twitter!

– Nonsens

I en Dagsnytt Atten-debatt uka før påske deltok Torbjørn Moe Eggebø, seksjonsoverlege ved St. Olavs hospital og én av legene som utfører fosterreduksjon i Norge.

Han sa blant annet: «Vår motivasjon er at dette inngrepet skal være så trygt som mulig, både for kvinnene og det eller de gjenværende fostrene. Derfor har vi sagt at inngrepet ikke bør utføres før uke 12. Det er nok tryggest å gjøre det i uke 13 til 14».

Evans er forelagt uttalelsene fra Eggebø, og kommenterer slik:

– Det viser at han åpenbart ikke kan ha lest litteraturen på dette feltet de siste 30 årene, sier han, og fortsetter:

– Det er ingen forskjell i risiko mellom 11 og en halv uke, og 13. uke. Det eneste grunnen til at vi gjør det noe senere enn 11 og en halv uke, er at vi noen ganger trenger informasjon som vi får gjennom ultralydundersøkelse.

Han legger til:

– Dette er nonsens. Jeg har gjort dette i 30 år. Det er faktisk lavere risiko ved å gjøre det tidligere enn uke 13 og 14. Jo lenger en kvinne går gravid med flerlinger, jo større er risikoen.

Evans reagerer på risikoanslagene som det norske fagmiljøet legger til grunn, brukes i argumentasjonen for at inngrepet ikke kan gjøres før uke 12.

– Det er klart at uansett hvem som fremmer ideen om at det er tryggere å vente, så har vedkommende ikke tilstrekkelig kompetanse til å ta vare på disse pasientene, sier han.

– Det er absolutt ingen forbedring i resultatene ved å vente til 13 uker eller lenger. Faktisk er det slik at etter hvert som graviditetsperioden øker ut over 12 uker, reduseres nettofordelen. Nedsiden og faren for prematuritet øker. I praksis, siden det ikke er noen forbedring ved å vente etter 12 og 13 uker, finnes det ikke noe medisinsk grunnlag for å tvinge pasientene til å vente. Et slikt forslag kan bare handle om å tjene en politisk agenda, sier den amerikanske professoren.

LES OGSÅ: Intervju med KrF-nestleder Kjell Ingolf Ropstad: Mener abortstriden har begeistret velgerne

Kan gjøres tidligere

Evans er klar på at inngrepet er fullt ut gjennomførbart før uke 12. Gevinsten ved å vente er at ultralydundersøkelser da gir langt bedre innsikt i eventuelle avvik ved fosteret – eller fostrene. Samtidig skal ikke dette være et argument i den norske debatten. I Norge foretas det uselektiv fosterreduksjon.

– De sier at det er farlig å gjøre før 12. uke, men det er fullstendig nonsens. Jeg har vært en pioner på dette feltet i USA siden 1980-tallet. Da gjorde vi det i uke 9 og 10. Nå gjør vi det omtrent på uke 12, men vi kan gjøre det tidligere, sier Evans, som sier at han i dag gjennomfører de fleste inngrep rundt 12. uke. Noen dager før eller etter, spiller liten rolle, ifølge Evans.

Han angir den ideelle perioden for å gjennomføre en fosterreduksjon når kvinnen er mellom 11 og en halv og 12 og en halv uke på vei. Det er ifølge Evans ikke et spørsmål om risiko for kvinnen eller det gjenværende fosteret, men om hva det er mulig å oppdage gjennom ultralydundersøkelser.

– Nå venter jeg alltid i hvert fall til uke 11, men jeg kan gjøre det så tidlig som i uke 8. Når det gjelder graviditeter med flerlinger, er det så godt som alltid sikrere med færre fostre.

LES OGSÅ: Forslaget om å endre abortloven vil være i strid med menneskerettighetene, hevder Bufdir – det statlige direktoratet som forvalter likestillingspolitikken.

– Dette bør Norge gjøre

I høringsuttalelsen fra fagmiljøet på St. Olavs hospital, heter det: «Medisinsk sett er svangerskapsuke 12–14 den tryggeste perioden til å utføre fosterreduksjon. Noen utenlandske senter skriver at de kan gjøre inngrepet i uke 11. Dette er nok mulig hos slanke kvinner med framoverbøyd livmor. Behandlingstjenesten må bruke en rutine som er mulig hos alle».

Basert på den uttalelsen, stiller Evans spørsmål ved kompetansen til det norske fagmiljøet som driver med fosterreduksjon.

– Jeg kan gjøre dette inngrepet på 99 prosent av mine pasienter i uke 11. Unntak kan være veldig overvektige kvinner. Det faktum at en lege sier at han synes dette inngrepet er vanskelig dersom kvinnen ikke har en framoverbøyd livmor, betyr at han ikke er i stand til å gjøre inngrepet.

Han mener Norge har gjort rett i å samle alle fosterreduksjoner på en klinikk, og at det bør være få leger som utfører inngrepene slik at de får mengdetrening. Han har likevel noen råd.

– For et land med Norges størrelse vil antallet være lavt og de som gjennomfører inngrepene får ikke mulighet til å bygge kompetanse. La derfor noen unge fostermedisinere ta over, send dem til London, Paris eller andre sykehus som gjør mye av dette, og la dem være der i seks måneder for å få erfaring. Deretter kan de komme tilbake og lærer opp andre, sier Evans.

LES OGSÅ: Sterk abortkritikk fra Ap: – Høie angriper faginstansenes troverdighet og integritet

 

– Kan ikke sammenligne oss med ham

Med 15 inngrep i året i Norge, så får vi begrenset erfaring, sier seksjonsoverlege ved St. Olavs hospital.

Torbjørn Moe Eggebø er seksjonsoverlege ved Nasjonalt senter for fostermedisin ved St. Olavs hospital. Han tar til motmæle mot påstanden om at den norske praksisen har en politisk, ikke en medisinsk, begrunnelse.

– Dette er jeg ikke enig i, ut fra vår erfaring stemmer ikke det. I litteraturen skilles det på inngrep før og etter uke 14. Det er større risiko etter uke 14. Jeg har ikke sett noe i faglitteraturen som trekker et skille mellom uke 11 og uke 13. Så ut fra vår erfaring så står jeg på det jeg har sagt om dette. Jeg synes ikke det skal være en rutine at vi tilbyr dette før uke 12 selv om det vil være mulig hos noen. Jeg kjenner ikke til noen senter som rutinemessig gjør fosterreduksjon før uke 12, sier Eggebø.

Han påpeker at den amerikanske fosterlegen forholder seg til andre normer enn de norske.

– Evans bruker andre normer enn vi gjør i Norge. Han har i en artikkel anbefalt å sette inn to egg rutinemessig ved prøverørsbefruktning, og deretter gjøre fosterreduksjon hvis det blir tvillinger. Han gjør kjønnsselektering ved fosterreduksjon. Vi kan ikke bruke Evans som rettesnor for norsk praksis. Han har gjort uendelig mange flere reduksjoner enn vi vil komme til å gjøre, og vi må forholde oss til vår egen erfaring.

– Helt annen erfaring

– I Norge har vi de siste årene gjort 15 inngrep i året. Studier har vist at komplikasjoner er knyttet til hvor mye erfaring de som gjør inngrepene har. Inngrepene må legges på få hender, slik at en får så mye erfaring som mulig og at det blir så trygt som mulig. Men med 15 inngrep i året i Norge, så får vi begrenset erfaring. Vi synes det er vanskelig å gjøre dette før uke 12. Vi opplever ofte at tarmene ligger mellom bukveggen og livmoren før uke 12, og at det derfor er vanskelig å komme til, forklarer Eggebø.

Han er klar på at norsk praksis må bygge på norsk erfaring.

– Vi kan ikke ha et system der noen kvinner kan få dette inngrepet før uke 12, mens andre ikke gjør det. Derfor har vi sagt at vi vil ha en grense der det er trygt for de alle fleste kvinner. Derfor sier vi at inngrepet bør utføres etter uke 12. Hos de fleste har vi gjort inngrepet så nær opp mot uke 13 som mulig. Hos seks av 30 kvinner med uselektiv fosterreduksjon, altså friske fostre, mellom 2016 og 2018, har vi måttet gjøre inngrepet seinere enn uke 13, sier Eggebø, og fortsetter:

– Dette samsvarer helt med de rutinene vi har for morkakeprøver tatt fra kvinnens mage. For oss blir det et paradoks å gjøre fosterreduksjon tidligere enn morkakeprøver.

Forsvarer risikoanslag

– Du sier at dere vil ha en grense der det «er trygt for de aller fleste kvinner». Samtidig sier du at det bare er 15 prosent som har bakoverbøyd livmor, som altså er det som gjør det vanskelig. Hvorfor lage et system som er tilpasset et lite mindretall, og ikke det store flertallet?

– Men det er fortsatt 15 prosent av alle kvinner, og det er i tillegg mange gravide som er overvektige. Vi må ha et system som fungerer for de fleste. Vi må ha en grense, og jeg må bygge på vår erfaring om dette, så får Evans bygge på sin.

Eggebø forsvarer det norske fagmiljøets fremstilling av risikoen ved fosterreduksjon.

– Komplikasjonsrisikoen diskuteres. Jeg vet at Evans har tall som er veldig lave når det gjelder risiko, og jeg vet han har publisert artikler der han viser til en risiko på 1–2 prosent. Men jeg kan vise til en publikasjon fra Nederland fra 2015 som viser høyere tall for risiko. I den studien inkluderte de 118 tvillingsvangerskap, og 11,9 prosent av de med fosterreduksjon fødte før uke 24 sammenlignet med 3,1 prosent blant tvillinger uten fosterreduksjon. Vi sier at det er en risiko på 5–10 prosent, men det er da en sum av bakgrunnsrisiko og prosedyrerisiko. Og vi informerer kvinnene om at vi egentlig ikke kan skille det fra hverandre.

Prosedyrerisiko er den risikoen som selv inngrepet kan føre til, mens bakgrunnsrisiko viser til den risikoen som selve svangerskapet kan føre til. 

– Men hvorfor blander dere disse to forholdene sammen?

– Vi er veldig tydelige overfor kvinnene at det er en kombinasjon av både prosedyrerisiko og bakgrunnsrisiko.

– Men hvorfor knytter dere generell risiko som følger av at en kvinne har et flerlingsvangerskap, til risikoen som følger av fosterreduksjonsinnsgrepet?

– Vi informerer kvinnene ved en konsultasjon i uke 11, og sier at det er en risiko på mellom 5 og 10 prosent på at hun kan miste det gjenværende fosteret. Og vi sier at vi ikke vet sikkert hvorfor dette kan skje. Ut fra hvordan jeg leser litteraturen, er det ingen som har et sikkert svar på det. Vi har lagt vekt på Evans sine studier og på publikasjonen fra Nederland og bruker risikovurdering som ligger imellom disse studiene.

– Jeg vet at Evans sier at risikoen er liten, men det illustrerer at det er uenighet om dette. Han har veldig lave tall, og jeg synes det er vanskelig å sammenligne. Vi bruker akkurat samme begrunnelse som vi i alle år har gjort om tidspunkt for morkakeprøver. Hvis det kommer noen i uke 11 til for å få tatt en morkakeprøve, så sier vi at de må vente for at inngrepet skal være så trygt som mulig. Det er vår rutine.

Særegen norsk praksis

Evans mener Norge har gjort rett i å samle alle fosterreduksjoner på få hender på én klinikk. Han anbefaler likevel å sende norske leger utenlands for å bygge kompetanse.

– De fleste land i Europa har ikke egen lovgiving om fosterreduksjon, og det var spesielt da Norge lovfestet rett til selvbestemt fosterreduksjon. Vi har tett samarbeid med andre sykehus i Norden, England, og Tyskland. I London har vi mest samarbeid med Queen Charlotte’s Hospital, og vår kontaktperson der sier at han ikke gjør tvillingreduksjon av friske foster. Våre samarbeidspartnere i Hamburg og Berlin sier også at de ikke gjør dette. Vi har hatt telefoner fra kvinner i Nederland, som sier at de ikke finner sykehus som gjør inngrepet. Det er ikke vanlig at sykehus i Europa gjør fosterreduksjon i ukompliserte tvillingsvangerskap, men vi vet at noen sykehus i London gjør det, så det vil være mulig for oss å besøke dem, sier Eggebø.

 

Skjerper abortloven

* Statsminister Erna Solbergs lovnad om at KrF kunne forhandle om abortloven, bidro til at partiet valgte å gå inn i Solberg-regjeringen.

* I februar la helseminister Bent Høie (H) fram sitt lovforslag, som innebærer at såkalt fosterreduksjon ikke lenger skal være selvbestemt, men at kvinnene må møte i abortnemnd.

* I Norge utføres alle fosterreduksjoner ved St. Olavs hospital i Trondheim. Fra 2016 til 22. oktober 2018 ble det utført 38 fosterreduksjoner der.

* Høie hevder at fagmiljøet støtter hans lovendring. Dagsavisens oversikt viser at det ikke stemmer: Åtte faginstanser er kritiske til endringen, mens bare to er for.