Fremtiden

Sykehusapoteket leverte ut for høy dose cellegift

Ingen i sykehusapoteket i Drammen reagerte da de leverte ut en sterkere dose cytostatika til en kreftpasient, enn hva legen hadde skrevet ut. Feilen ble bare oppdaget takket være en årvåken sykepleier.

Feilen skal skyldes både datasystemet og menneskelig svikt.

Datasystemet heter Chemotherapi Mangament System (CMS) og brukes av leger, apotek og sykepleiere i Helse sør-øst for å bestille, produsere og administrere cytostatikakurer. I den samme rekkefølgen skal det skje en rekke kontroller. Men i dette tilfellet, når legen hadde skrevet ut en lavere dose cytostatika enn normalt, tilbakestilte datasystemet selv dosen til normaldosering.

Feilen ble heller ikke oppdaget av farmasøyten på sykehusapoteket i Drammen, siden den siste kontrollen ikke ble utført som rutinene tilsier. Og dosen ble skrevet ut og medisinen levert ut til pasienten. Heldigvis ble feilen likevel oppdaget i CMS’ siste kontrollpunkt, som ble utført av en sykepleier på sykehuset. Dermed fikk pasienten riktig dose tross alt.

– Det gikk bra denne gangen, men slikt skal ikke skje, sier Line Saxegaard, legemiddelinspektør ved inspeksjon av forsyningskjeden i Statens legemiddelverk.

Hun forteller at avviket, som det i dette tilfellet ikke ville ha kunnet få noen alvorlige konsekvenser, uansett ga grunn til uro.

– Det vi ble mest bekymret for var at det var datasystemet som endret dosen, og hvorvidt det kunne være flere tilfeller der man har gitt ut feil dose cytostatika til pasienter. En slik systemfeil må ikke forekomme, da det vil kunne få store konsekvenser, men sykehusapotekene har sammen med leverandøren av CMS utført omfattende undersøkelser og det har vist seg å være et engangstilfelle.

En annen ting Legemiddelverket reagerte på var at avviket først ble meldt inn to måneder etter at det inntraff. Dette er i dag avklart i forhold til sykehusapoteket, og skal ha skyldtes en misforståelse. Saxegård sier at Legemiddelverket er tilfredse med svarene de har fått fra apoteket.

– Menneskelig svikt

På spørsmålet om hvorfor det tok to måneder før sykehusapoteket meldte om avvik svarer sykehusapoteker ved Sykehusapoteket Drammen, Bittann Aakhus med at de har avtalt med legemiddelverket at de kan melde om denne typen avvik innen to måneder.

– Men det betyr ikke at vi ikke gjorde noe på de to månedene, vi gikk gjennom alle rutinene våre og satte i gang prosesser for å finne ut av hva som gikk galt her, forklarer hun.

Siden de ble gjort oppmerksomme på feilen av sykehuset, har Sykehusapoteket på Drammen sykehus jobbet med å finne ut av hvordan dette kunne skje.

– Hos oss har det skjedd en menneskelig svikt, selv om det var datafeil så skulle vi ha sjekket det opp mot det legen hadde skrevet. I dette tilfellet hadde legen bestilt en dose som var mindre enn en normal dose. Vi har gått gjennom alle kontrollpunktene hos oss og skjerpet våre rutiner. forteller Bittann Aakhus.

Satte i gang tiltak

Selv om de ansatte ved apoteket kjenner kontrollrutinene godt – har de nå økt fokus på dette feltet igjen, og de har igangsatt flere tiltak. For eksempel har de endret arbeidsflyt og arbeidstid, for å skape mer ro rundt kontrollrutinene – selv på de travleste dagene.

Til dem som måtte føle usikkerhet ved å få høre om dette avviket, ønsker Aakhus å forsikre om at dette er noe som skjer ekstremt sjeldent.

– Det er alltid uheldig med slike feil, men her ser vi at kontrollrutinene på sykehuset virket. Når en pasient får skrevet ut medisin er det flere personer som ser gjennom og kontrollsikrer, og derfor kan alle pasienter føle seg trygge på at de får det de skal ha, sier hun og legger til:

– Om denne dosen hadde blitt gitt, så hadde det vært en normal dose – som ikke ville ha medført alvorlige konsekvenser, men det kunne ha gitt noen bivirkninger.