Rusfeltet trenger trygg styring

Mye bra har blitt gjort på rusfeltet. Nå trenger vi å legge de ideologiske debattene til side, slutte å straffe narkomane og rigge tiltaksapparatet bedre for å hjelpe flere.

Publisert i Klassekampen 15.10.2016

I skrivende stund er vi på god vei inn i en ny valgkamp og situasjonen til de rusavhengige står igjen på dagsordenen. Dette er positivt. Den forrige valgkampen var en valgkamp for rusfeltet. Opposisjonspolitikeren Bent Høie (H) kritiserte den rødgrønne regjeringen for manglende sosialfaglig tenking i rusbehandlingen, helseregionene hadde sagt opp avtaler med gode institusjoner som Finnmarkskollektivet og Phoenix Haga. De borgerlige høstet mye tillit på rusfeltet mens venstresiden dalte i popularitet. Det var stor frustrasjon i fagmiljøene som kjempet for å bevare de nedleggingstruede institusjonene. Daværende helseminister Jonas Gahr Støre (AP) flyttet 200 millioner kroner til rusomsorgen på statsbudsjettet før regjeringen gikk av og de borgerlige kjøpte døgnplasser for disse. Flere institusjoner ble reddet. Valgkampen resulterte i en konkret styrking av tilbudet til folk med rusproblemer. Forhåpentligvis vil de statsbærende partiene nå bli enige om avkriminalisering av narkotika allerede tidlig i den kommende valgkampen. De borgerlige klarte ikke å innfri ettervern til de som er i behandling så dette burde partiene kappes om å levere.

Mye bra, men ikke nok

Satsingen på rusfeltet ser i etterkant ut som en av de få tingene de borgerlige samarbeidspartiene har klart å samle seg om. De har vært opptatt av en utvidet og en bedre utnyttelse av behandlingskapasiteten samt en bredere satsing - også på lavterskel substitusjonsbehandling - og styrking av de kommunale tjenestene. Opptrappingsplanen for rusfeltet som skulle ta med seg 2,4 milliarder kroner til feltet fikk med seg alt dette. Regjeringen gjeninnførte øremerkingen av midler til kommunene som de rødgrønne hadde fjernet. Denne summen har ikke vært så stor. Mesteparten av økningen av tilskudd har blitt gitt som frie midler med en formaning om at disse pengene skal gå til rustjenester. I flere tilfeller dessverre disse pengene gått til andre ting. Etter korrespondanse med Velferdsetaten i Oslo om hvor det ble midlene til de rusavhengige, sitter vi igjen med en forståelse av at cirka 44 av 88 millioner har gått til andre ting enn rustiltak. Trondheim fikk 13 millioner til rustjenester og 7 millioner til skolehelsetjenesten. Bare 5 millioner ble fordelt på disse to postene. Det kan se ut som kommunene ikke vil det samme som regjeringen.

Det har altså vært gjort satsinger, men ikke nok. Rusbehandlingen består av omtrent 2 tusen døgnplasser, 8 tusen pasienter på metadon eller buprenorfin, og et hav av polikliniske konsultasjoner med og uten nytte. Samtidig dør så mange som 264 personer årlig av overdoser. Disse har både heroin og metadon i blodet. Ved bruk av innviklede likninger estimerer fagfolk at det finnes omtrent 9 tusen såkalte høy-risiko opiatmisbrukere, og mer enn 8 tusen sprøytebrukere. Man bruker sjeldent sprøyter eller er «høy-risiko» opiatmisbruker når man er i behandling. Derfor er det er det grunn til å anta at flere tusen rusmisbrukere med behandlingsbehov står utenfor tiltaksapparatet. Det er stort sett disse som dør. Hvorfor er det sånn? Er det fordi vi ikke har heroinassistert behandling (HAB) til 200 pasienter eller fordi avtrekksvifta på sprøyterommet ikke er tatt i bruk til røyking av heroin? Noen hevder dette.

En ideologisk debatt

I den offentlige debatten har samfunnsdebattanter og enkelte politikere vært opptatt av to ting: heroin-assistert behandling og røyking av heroin på sprøyterommet. For oss som arbeider daglig på feltet er det interessant å se hvor mye plass disse temaene får i tabloidavisene, og hvor lite det korresponderer med virkeligheten på gata og i institusjonslivet. Debattredaktør i Dagbladet Aksel BraanenSterri, skriver den 28 september om den presserende viktigheten av å inkludere heroin ved siden av tradisjonelle medikamenter i det man kaller legemiddelassistert rehabilitering (LAR) hvor brukere gis de langtidsvirkende opioidene metadon eller buprenorfin som erstatning for heroin. Han mener det er viktig at staten tar kontroll over og regulerer produksjonen og distribusjonen av rusmidlene og at etableringen av et slikt tiltak viser svakheten ved forbudslinja gjennom at dette vil bedre forholdene for heroinavhengige. Samtidig støtter han seg på en metastudie fra The British Journal of Psychiatry som advarer mot en slik politisk kidnapping av forskningen ettersom man ikke har gjennomført randomiserte studier på utfordring av forbudslinja. Prof. Nesvåg skriver i Klassekampen 23.september at den foreslåtte heroinbehandlingen kun vil nå 1-2 prosent av de heroinavhengige og Prof. Waal ved SERAF samt Fagrådet har vært kritisk tilforslaget. Det er snakk om et bittelite tiltak uten noen særlig forankring i fagmiljøene, som ikke beviselig redder mer liv enn metadon. Om en kommune etablerer et slikt tiltak må den prioritere dette fremfor andre tiltak som vil nå flere brukere, som lavterskel substitusjonsbehandling ala Tønsberg-Modellen. Der la man ansvaret for utdeling av buprenorfin til feltpleien som var i daglig kontakt med de tyngre brukerne. Dette reduserte overdosedødeligheten med rundt 50 prosent.  Rustjenestene har ikke en magisk post på budsjettet der vi kan strø penger på alle mulige tiltak. Dessverre konkurrer de rusavhengige med andre «svake grupper» om de nederste helsekronene. Derfor burde politikere lytte til fagmiljøene fremfor samfunnsaktører som rir prinsipielle debatter, med mindre man vil ha en prinsipiell fremfor en faglig fundert politikk.

Et bedre rigget tiltaksapparat

Nestleder i Høyre, Bent Høie, har foreslått for høyres programkomité å avkriminalisere ogetablere kommisjoner etter Portugal-modellen. Det ser ut som nestlederen i Arbeiderpartiet, Hadia Tajik ønsker å gjøre noe lignende. La oss håpe de to statsbærende partiene kommer til en enighet som avkriminaliserer brukerne og rigger tiltaksapparatet bedre enn i dag. I Portugal har man beholdt forbudslinja samtidig som man har avkriminalisert bruk- og besittelse av illegale rusmidler. I stedet for å sette narkomane i bøtegjeld blir de innkalt til en tverrfaglig kommisjon som hjelper dem inn i behandling om de har behov for det. Kommisjonene minner om edruskapsnemndene vi hadde i Norge i gamledager. En slik organisering ville bidratt til å rekruttere brukergrupper man ellers ikke ville nådd til behandling. Dette har fungert i Portugal. Konsekvensen av å jobbe for å få folk inn i behandling fremfor å lage barrierer vil være at vi må bygge ut kapasiteten på tiltaksapparatet.

I dag er veien inn i behandling for en rusavhengig kronglete og full av barrierer. Først må du gå til fastlegen din for å få en henvisning til et distriktpsykiatrisk senter som deretter kaller deg inn til en serie av polikliniske konsultasjoner for at du skal vise at du har store nok problemer til å få «rett til behandling». Selv når du er rettighetsklarert er ikke dette noen garanti for døgnbehandling, uansett om det er det du trenger. Så er det også slik at det enkelte helseforetak du hører til gjerne sender deg til en av sine egne klinikker, selv når disse er av dårlig kvalitet eller ikke passer ditt behov. For dersom sykehuset sender deg til en privat ideell institusjon, som for eksempel Solliakollektivet, må de delfinansiere oppholdet. Og henviser de for mange til private ideelle går dette utover budsjettene deres. Vi trenger et system som er lojalt til brukerne fremfor pengene.

Så må spesialisthelsetjenesten ta et utvidet ansvar for oppfølging etter institusjon. Vi har laget et fiktivt skille mellom behandling og ettervern. Ettervern er behandling. Det er ikke noe poeng i å sende pasienter opp på fjellet for å melke kyr og prate om følelser når du sender dem rett inn på et hospits eller såkalte «rusboliger» etterpå der oppfølgingen består av en ukentlig, 45 minutter lang samtale med en sliten og overarbeidet sosionom i kommunens rusteam. En slik tilnærming er bare tilrettelegging for tragedier. I perioden etter behandling er faren for tilbakefall høy, og toleransen for stoff er lav. Samtidig oppleves det som et nederlag å falle tilbake. Dette kan føre til at rusingen blir veldig ukritisk. Derfor er det bekymringsverdig at 7 av 10 ruspasienter ifølge Kunnskapssenteret sier de mangler tilstrekkelig oppfølging etter behandling. Det er naivt å se for seg at 428 kommuner skal levere helhetlige tjenester i samarbeid med et uoversiktligflettverk av private og offentlige institusjoner. 400 millioner kroner i året i frie midler og dagsbøter vil ikke løse dette strukturelle problemet. Regjeringen kan løse denne situasjonen ved å utvide ansvaret til de som driver med behandling til også å drive ettervern. Dette må gjøres i oppdragsdokument til de regionale helseforetakene.

Vi trenger trygge, langsiktige og faglige prioriteringer som gir flest mulig brukere best mulig hjelp. Avkriminalisering, bedre rekruttering, økt kapasitet og ettervern vil koste penger på kort sikt, men lønne seg i fremtiden.