Om styring av sykehus

For mange sjikt av ledere har ingen kontakt med den kliniske hverdagen.

Det har utviklet seg noen trekk ved styring av våre sykehus som svekker kvaliteten på det medisinske arbeidet, og som er unødig kostbare. Disse trekk bør derfor endres.

Ledelse fjernt fra pasientene

Ledelse er bygget opp med flere nivåer mellom toppen og dem som står i den kliniske hverdag med pasientene. Det gir toppledelsen liten innsikt med fare for dårlig styring. Virkeligheten forvrenges når man sitter langt oppe og fjernt fra den. Det er blitt for mange sjikt med ledere uten klinisk kontakt. De regionale helseforetak er blitt store byråkratiske institusjoner. De kan bli lokk eller filtre slik at informasjon til politikere og departement blir feil. De ledere som har medisinsk kompetanse bør selv drive noe klinisk virksomhet. Da opprettholder de innsikt, troverdighet og respekt, som gir grunnlag for godt samarbeid. Nå kreves ofte det motsatte, at ledere går helt ut av klinisk arbeid. Det er uheldig, og gir dårlig kontakt til det kliniske arbeidet. Denne praksis medfører også at det bygges opp maktstrukturer med tvungen lojalitet oppover. Man krever enighet og lydighet, og det blir manglende gehør for meninger fra dem som har den største medisinske kompetansen. Kunnskap og interesse for den medisinske virksomhet svekkes derved i de øvre ledersjikt. Reduksjon av antall nivåer med til dels store bemanninger vil bedre dette, og i tillegg spares penger.

Spesialist: Du bør ikke føle deg trygg om du trenger behandling i en sykehusseng

For mange rapporter

Det kreves rapporter om en rekke ting av liten betydning for kvaliteten i den kliniske virksomhet. Man lister opp ting som lett kan telles, men som ofte er uviktige. Hele staber er bygget opp for å ivareta og kontrollere slike rapporter og opptellinger. Driften presses inn i uhensiktsmessige administrative prosedyrer og maler, mens det medisinske skjønn får mindre plass. Rapportering og møter om slikt bør reduseres. Tid og penger bør overføres til å drive og forbedre arbeid som tjener pasientene.

Det viktigste drukner i unødig dokumentasjon

Pasientjournalene skrives så fulle av lite viktig informasjon at hovedpunktene blir vanskelige å få oversikt over. Det er farlig. Kravet til dokumentasjon av alt mulig er kommet fordi det har bredt seg en uheldig kultur der alt skal kunne etterses. Irrelevante data fyller opp. Av medisinske grunner bør dette forenkles. Man må våge å ta bort uviktige ting av hensyn til å få frem det viktigste. Det vil dessuten spare tid og penger. Synspunktet gjelder også andre skriv sykehusene produserer.

Finansieringssystemet bidrar til feil prioritering

Finansieringen baseres i stor grad på et stykkprissystem. Det er uheldig av flere grunner. For det første stimulerer det til for rask behandling, for korte innleggelser, og prioriteringen dreies i retning av det mest lønnsomme i stedet for det medisinsk viktigste. For det annet brukes verktøyet for prissetting forskjellig av forskjellige enheter, slik at finansieringen kan bli fordelt feil. Stykkpris bidrar også til overdiagnostikk og overbehandling, som både skader pasientene og fører til uhensiktsmessig bruk av ressurser. Typiske eksempler er røntgenundersøkelser, laboratorieprøver, en del kirurgisk virksomhet, og screening. Man gjør ikke kloke valg. Det legges opp til at sykehusene skal tjene penger på driften. Men våre sykehus har en helt annen oppgave, å ivareta medisinske behov. Det koster, og er ikke et spørsmål om lønnsomhet. Det er ekstra ille når grunnlaget for inntektene er en stykkprisfinansiering som er lite egnet. Sykehusene har bygget opp hele staber for å holde orden på stykkprisfinansieringen. Tid og penger bør isteden brukes til de sykeste og der innsatsen har størst effekt. Finansieringen bør derfor endres til rammebevilgninger basert på befolkningsgrunnlaget for sykehuset, med tillegg for spesialfunksjoner, utdanningsoppgaver og forskning.

Ledere i fellesskap

Ledere unngår konflikt oppover dit de avkreves lojalitet. Det er farlig. Direktører og andre ledere fra mange sykehus bør gå sammen om å si kraftig ifra oppover til øverste ledelse og politikere om feilprioriteringene nevnt ovenfor. Toppledelsen må få vite at ressursene bør omdirigeres. Penger spart kan for eksempel brukes til flere sykehussenger i indremedisin, geriatri og psykiatri, slik det er et økende behov for. Nedtrapping av antall sykehussenger i Norge har gått for langt.

Spesielt for Oslo

Alt ovenfor gjelder også for sykehusene i Oslo. Men i tillegg kommer ny sykehusplan. Behandlingen av planen er et eksempel på uheldig avstand mellom klinikk og ledelse, beskrevet ovenfor. Departementet laget for mange år siden en plan for å samle fire sykehus til ett, Oslo universitetssykehus. Den planen viste seg å ha mange store svakheter. Den var lite konkret, vanskelig å gjennomføre, og det lå ikke til rette for sammenslåing. Så ble sykehuset ledet på en måte som har gitt mange vansker. Det har vært samarbeidsproblemer, flaskehalser, enheter med store ulikheter er slått sammen under felles paraply, og driftsledelse har til dels sittet andre steder enn der driften er. Nå er det lansert en ny plan om svær utbygging på Rikshospitalet. Det er i stor grad de samme krefter bak alle disse tre trinn. Derfor er det liten grunn til å tro at den nye planen er god. Videre er vesentlig kritikk av planen fra klinisk hold søkt ufarliggjort. Planen bør stoppes, og det haster. Forslaget om at Ullevål opprettholdes og utbygges som fortsatt hovedsykehus for Oslo bør utredes skikkelig. Sykehuset bør ha ekspertise i de aller fleste grener av sykehusmedisin. Da får det tilstrekkelig pasientgrunnlag og kompetanse til å drive godt. Man unngår hyppige overføringer av pasienter mellom sykehus, som både er upraktisk og medisinsk sett en dårlig løsning. Rikshospitalet bør være et høyt spesialisert sykehus for noen landsfunksjoner slik som transplantasjonsmedisin og hjertekirurgi hos barn, samt en rekke elektive funksjoner. Det er gode holdepunkter for at det blir en bedre og langt billigere løsning enn den svære utbygging på Rikshospitalet.

Sykehustårn: Er det høyden på supersykehuset som skal stoppe OUS-utbyggingen?