Geografi skiller mellom liv og død

Hjerneslag slår ekstra hardt på feil adresse.

 Av: Frank Becker, klinikkoverlege Sunnaas sykehus og førsteamanuensis UiO, Tommy Skar, generalsekretær i LHL Hjerneslag, Marita Lysstad Bjerke, helsefaglig rådgiver i LHL Hjerneslag

Dersom to personer får omtrent like hjerneslag på ulike steder i landet, kan adressen avgjøre hvem det går bra og ikke bra med. I verste fall kan forskjellen være liv og død. De geografiske forskjellene er ikke naturgitte, men en konsekvens av prioriteringer, bevilgninger, lovverk og ikke tilstrekkelig detaljerte nasjonale normer.

Det er forskjeller i prehospitale tjenester, i akutt behandling, i rehabilitering og i oppfølging. For noen er det i verste fall forskjeller fra de ringer AMK 113 til de trenger langtidsrehabilitering i egen kommune.

For å ikke bli tatt for å svartmale, skal vi innledningsvis slå fast at norsk hjerneslagbehandling generelt er god, og stadig blir bedre: Mens Folkehelseinstituttet melder at færre og færre dør som følge av slag, forteller siste årsrapport for Norsk Hjerneslagregister at nesten 94 prosent blir behandlet i slagenhet og om lag 21 prosent får trombolysebehandling (blodproppløsende middel) ved hjerneinfarkt.

Men la oss starte med ambulansen. Ved hjerneslag er det avgjørende å komme raskt til diagnostisering og behandling da tiden er avgjørende for utfallet. Ifølge den nasjonale kvalitetsindikatoren skal ambulansene i byer og tettsteder være fremme på hendelsesstedet innen 12 minutter i 90 prosent av de akutte hendelsene, og i grisgrendte strøk innen 25 minutter. Ifølge helsenorge.no oppnådde ingen av fylkene de veiledende responstidene i 2017. Samtidig frykter mange lokalsamfunn for sin ambulanse.

Neste trinn i forløpet er å diagnostisere pasienten og vurdere om det kan gis trombolyse. Det er de som kommer før fire timer som kan bli vurdert for trombolyse som er optimal behandling ved hjerneinfarkt. Oversikt fra Norsk Hjerneslagregister viser at det er store geografiske forskjeller på andel pasienter med hjerneinfarkt innlagt innen fire timer etter symptomdebut. Landsgjennomsnittet i 2017 var 43 prosent, hvor dårligste sykehus har en andel på 20 prosent og beste på 57 prosent.

Er blodproppen ved hjerneinfarkt ekstra stor og ikke kan oppløses med trombolyse, kan man fiske den med et kateter som settes inn i lysken og føres opp til hjernen. Men den behandlingen har fram til nå bare blitt gitt ved fem av de store universitetssykehusene. Sykehuset i Kristiansand har fått det i år, men fortsatt betyr det geografiske forskjeller i tilbud.

Norsk Hjerneslagregister registrerer 11 kvalitetsindikatorer for god slagbehandling på nasjonalt nivå. På flere av disse indikatorene er det store forskjeller mellom sykehusene.

Når pasientene er kommet ut av sykehuset, skal de ha rehabilitering og oppfølging, men ikke alle får det: Ifølge Norsk hjerneslagregister angir nesten hver femte slagrammede at de etter tre måneder ikke har fått dekket sitt hjelpebehov, og hver fjerde at de ikke har fått den treningen de trenger. Vi vet fra mange medieinnslag at det er store variasjoner, og at mange ikke får tilstrekkelig eller for sen rehabilitering.

Gjeldende nasjonale faglige retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag anbefaler at slagpasienter får en tverrfaglig poliklinisk etterkontroll i spesialisthelsetjenesten ifra én til tre måneder etter utskriving. Etterkontrollen har som hensikt blant annet å forebygge nye slag og bidra til ytterligere rehabilitering og oppfølging. Oversikt fra Norsk Hjerneslagregister viser at det er store geografiske forskjeller på andel slagrammede som får denne etterkontrollen. Landsgjennomsnittet er 77 prosent, hvor dårligst sykehus har en andel på 19 prosent og beste sykehus på 99 prosent.

Geografiske forskjeller har blitt dokumentert gjentatte ganger. Det underlige er at det ikke har blitt mer debatt om dem, eller et opprør mot dem. I februar 2017 la Helsedirektoratet fram sin «Statusrapport hjernehelse». I kapitlet om hjerneslag ble det dokumentert uønsket variasjon i behandlingstilbudet og kompetansen ved de rundt 50 sykehusene som behandler slag i Norge, behov for mer likeverdige nasjonale tjenester innen akutt hjerneslag og store geografiske variasjoner i omfang og kvalitet på rehabiliteringstilbudet i kommunene og spesialisthelsetjenesten.

Som svar på geografiske forskjeller innen hjerneslagbehandling vises det til at man nå innfører pakkeforløp for hjerneslag fase 2 (rehabilitering). Det er et skritt i riktig retning. Problemet er bare at det er ikke nok: Det inneholder ikke juridiske rettigheter og ikke bevilgninger. I tillegg mangler det tilstrekkelig detaljerte nasjonale normer: Ifølge samhandlingsreformen skal kommunene overta mer rehabilitering, men når det ikke er nærmere definert hva som er kommunale rehabiliteringsoppgaver, blir det store forskjeller. Helsedirektoratets «Analysenotat 8/2018 SAMDATA spesialisthelsetjenesten» viser da også at det kommunale rehabiliteringstilbudet ikke bygges opp tilsvarende nedbyggingen som skjer i spesialisert rehabilitering.

I Danmark har man funnet en løsning på utfordringene ved at det er tydeligere definert nasjonalt hvilke tilbud slagrammede bør få av rehabilitering, og at vurderingen i spesialisthelsetjenesten er forpliktende for kommunens oppfølging. Geografiske forskjeller i hjerneslagbehandling handler om mer enn statistikk. De handler om den slagrammedes framtid og livskvalitet. Da er det avgjørende at de kommer tidsnok til å kunne få trombolyse for å unngå varige mén, da er det avgjørende at de får rehabilitering som mobiliserer overlevende hjerneceller til å danne nye forbindelser som gjør det mulig å utføre tidligere handlinger på nye måter, og da er det avgjørende at man får etterkontroll som kan forebygge nye slag og sikre nødvendig rehabilitering. Husk: Et reddet liv skal også leves. Og: Det er et politisk ansvar å sikre likeverdige helsetilbud over hele landet.