Det er klarlagt hva de to forferdelige ulykkene med Boeing 737 Max8 skyldes.
Les grundig denne Seattle Times-artikkelen av 17. mars 2019 ... og bli forskrekket over hvor lempfeldig man i USA har håndtert grunnleggende risikoanalyse:
https://www.seattletimes.com/business/boeing-aerospace/failed-certification-faa-missed-safety-issues-in-the-737-max-system-implicated-in-the-lion-air-crash/
(Seattle Times 17. mars 2019).
Seattle Times hadde ALLEREDE FØR ulykken i Etiopia skaffet seg faglig innsikt og stilt relevante spørsmål til Boeing og FAA (Amerikansk Flysikkerhets-myndighet). - Men respons og tiltak uteble i tide. Hadde de ansvarlige reagert kunne Etiopia-ulykken vært unngått.
Seattle Times har avdekket en rekke gravende forhold ved utviklingen av Boeings 737 8Max:
1) Dette er et NYTT og stort fly og det ble behov for kraftigere motorer plassert lengre framme på vingen
2) Derfor måtte flyets "antistall-system" NYUTVIKLES
3) Å få flyet ferdig klarert HASTET ... Boeing møtte økende konkurranse fra Airbus
4) Boeing presset FAA og fikk mer og mer lov til å utføre EGENKONTROLL og - dokumentasjon
5) Antistall-systemet kalt MCAS ble satt opp slik at det overtok kommandoen over flyet og vanskelig kunne overstyres
6) Systemet var basert på input fra EN sensor ... selv om der var to sensorer montert
7) Manuell resetting av systemet gjorde bare situasjonen VERRE ... systemet koblet seg bare opp igjen
8) DOKUMENTASJON av hvordan systemet virket var mangelfull ... det var derfor ikke lett å forstå de effekter det hadde
9) Den ene og avgjørende sensoren viser det seg seg har vist feil .... mens denne sensorens visning kunne lett vært KONTROLLSJEKKET mens flyet taxet på rullebanen FØR det tok av
I sum er dette så graverende at det er oppsiktsvekkende:
- FAA har sviktet ... delegert kontroll til Boeing slik at bukken passet havresekken
- Unødvendig tidspress ... man har kuttet svingene med det meste
- Mangelfulle kontroller
- Mangelfull dokumentasjon
- Mangelfull opplæring
- Mangelfull overordnet risikovurdering
- Mangelfull systemutforming ... systemet resetter seg selv
- Mangelfull detaljert risikovurdering ... kun EN sensor avgjør
- Mangelfull kontrollrutine for livsviktig sensor
ALLE som jobber med risikovurdering i næringslivet og i kontrollinstanser må studere denne Seattle Times-artikkelen grundig.
Og lærdommen må inngå i all undervisning i riskoanalyse.
Skudeneshavn 18. mars 2019
Jan Marton Jensen