I oktober i fjor døde en korridorpasient ved Akershus universitetssykehus (Ahus). Etter en omstendelig gransking retter nå Fylkesmannen i Oslo og Akershus en skarp kritikk mot det nye prestisjesykehuset i saken.

I et brev oversendt Ahus 24. mai skriver helseavdelingen hos Fylkesmannen at:

Behandlingen var uforsvarlig på sentrale områder.

Plikten til å journalføre nødvendige og relevante opplysninger ble brutt.

Uten ringesnor på korridor

Petter Schou, fylkeslege i Oslo og Akershus, slår fast overfor Dagsavisen at mange ting sviktet.

- Summen av dette gjør at dette blir uforsvarlig og et alvorlig lovbrudd, sier han.

Den avdøde mannen, som var over 50 år, hadde vært inn og ut på sykehuset siden februar i fjor. Han ankom akuttmottaket ved Ahus i oktober i fjor med mistanke om hjerneslag. Han ble vurdert som «våken», men «noe vanskelig å få kontakt med». Symptombildet skal ifølge Fylkesmannen ha blitt undervurdert. Mannen ble overført til seksjon for akutt slag ved Nevroklinikken, der han ble lagt på korridor. Senere samme kveld fikk han plass ved overvåkingsstuen, men ble flyttet tilbake til korridoren på natta. Her lå han bak et skjermbrett og uten ringesnor, og skal ha hatt minimalt med oppfølging av sykepleier til tross for at senga var plassert utenfor vaktrommet.

Fant ikke førstehjelpsutstyret

Den påfølgende dagen skal det ifølge en sykepleier ha vært «kaotiske forhold» på posten. Det ble bestemt at pasienten på ny skulle overvåkes, men begrunnelsen for dette ble aldri journalført. Da «den travle» kveldsvakta ankom, ble vedkommende i tvil om hvor pasienten skulle plasseres og ringte derfor nevrologisk bakvakt for råd. Sammen bestemte de at pasienten skulle bli liggende på gangen ettersom overvåkingsstuen var full og han ble vurdert som «relativt fredelig».

Idet kveldsvakta kommer ut av vaktrommet etter telefonsamtalen, har et tilfeldig forbipasserende ambulanseteam spontant oppdaget at den syke mannen er bevisstløs på lang avstand. Han lar seg ikke vekke, og de må vente lenge før Ahus-personellet klarer å finne førstehjelpsutstyret som de er pålagt å ha komplett og i stand på posten. Da sykepleierne endelig finner utstyret i krisesituasjonen, mangler det ventilasjonsmasker.

Ambulanseteamet tar seg av førstehjelpen av den alvorlig syke pasienten inntil han blir sendt videre til Rikshospitalet. Her dør han samme dag.

For få på jobb

Ved mistanke om hjerneslag er det avgjørende med hyppige observasjoner der sykepleier kontrollerer blodtrykk og puls. Dette var ikke tilfellet på Ahus. I tilsynsrapporten konkluderer Fylkesmannen med at observasjonen og undersøkelsen av pasienten ikke var god nok, og at de ansatte på Ahus har brutt god sykepleierfaglig praksis.

Videre blir sykehuset kritisert for å bryte dokumentasjonsplikten ved å hoppe over muntlig og skriftlig rapporteringer. Fylkesmannen skriver «når klinikken/seksjonen velger å løse et bemanningsbehov med en ad-hoc-løsning som denne, må imidlertid helseforetaket legge til rette for at vedkommende skal kunne utføre sitt arbeid forsvarlig, og gjennom muntlig og skriftlig rapportering. Vi kan ikke se at dette er tilfellet».

Ahus får kritikk for sin lave bemanning i den fellende rapporten fra Fylkesmannen. Ansatte har innrømmet at de må forsømme plikter på grunn av travle vakter. Dette skjedde også den oktoberdagen korridorpasienten døde. Sykeposten var overfull, men ingenting tyder på at sykehuset innkalte ekstrahjelp.

Tilsyn fra tidligere i 2011 viser at sykepleierbemanningen ved slagposten har ligget under nasjonale retningslinjer for minimumsbemanning angitt av Helsedirektoratet.

- Uforsvarlig

Fylkeslege Petter Schou avviser at Ahus er skyldig i et dødsfall.

- Det er å snu det på hodet. De medvirket ikke aktivt i og for seg, for mannen var alvorlig syk, men det er mange ting som sviktet, sier han til Dagsavisen.

- Hvor alvorlig er dette?

- Mannen døde jo, stort mer alvorlig kan det ikke bli, selv om han var alvorlig syk på forhånd. Han ble uforsvarlig behandlet. Nå er det kjempeviktig at sykehuset gjennomgår sine rutiner og sørger for at dette ikke skjer igjen.

- Er du overrasket over at dette skjer på Ahus?

- Det var ikke uventet. Vi har en annen tilsynssak gående på Ahus om sykepleierbemanningen. Presset er stort overalt og dette er en situasjon som vi er kjent med som tillitsvalgte har varslet om.

- Hvordan vil dere følge opp saken?

- Det er opp til sykehuset selv å rette opp i dette. Det finnes ingen annen straff i Norge, utover at hvis Ahus ikke gjør noe, går saken videre til Statens helsetilsyn som er gitt tillatelse til å gi bøter.

 Dette er loven Ahus brøt

Spesialisthelsetjenesteloven paragraf 2-2:
«Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige. Spesialhelsetjenesten skal tilrettelegges slik at personell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og slik at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud».

Helsepersonelloven paragraf 40:
«Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt i lov eller i medhold av lov».

Kilde: Helseavdelingen hos Fylkesmannen i Oslo og Akershus

Skal ikke skje igjen

- Jeg vil på det sterkeste beklage at dette skjedde, og uttrykke min medfølelse med de pårørende. Fylkesmannen har foretatt en grundig gjennomgang av saken og Akershus universitetssykehus har iverksatt tiltak på bakgrunn av Fylkesmannens tilsynssak for å hindre at dette skal skje igjen, skriver viseadministrerende direktør Stein Vaaler i en e-post til Dagsavisen.

Videre lister han opp hva sykehuset har gjort og skal gjøre for å forbedre seg:

Mangler ved observasjon og vurdering av pasienten

Tiltak: Etter hendelsen har sykepleiertjenesten økt kompetanse på observasjon og vurdering av akutte pasienter. Pleiepersonalet har vært gjennom opplæring i ALERT (kurs for helsepersonell om pleie av akutt syke pasienter). Deltakerne lærer hvilke observasjoner som er viktig å gjøre når man står overfor akutt syke pasienter, hvordan disse skal vurderes og hvordan man formidler observasjonene til legen på en tydelig og ensartet måte.

Mottak av pasienten

Tiltak: Internt i møter understreker vi viktigheten av en grundig innkomstjournal med god anamnese samt vurdering med presisering av om pasienten har hatt hjerneinfarkt og hvorfor det besluttes å gi/ikke gi trombolyse.

Mangler ved kommunikasjon mellom helsepersonell

Tiltak: Det foreligger skriftlig rutiner på hvordan rapporten mellom de ulike vaktskiftene skal foregå. Slagenheten har fire ressurspersoner som driver med opplæring og veiledning innenfor sykepleierdokumentasjon. Det foregår kontinuerlig forbedringsarbeid på dette området.

Overvåkingsstuen

Tiltak: Som en konsekvens av hendelsen er det utarbeidet eksplisitte prosedyrer og retningslinjer som omhandler hvilke pasienter som skal innlegges overvåkingsstuen, hvordan pasientflyt inn og ut av stuen skal foregå inklusive kriterier for prioritering mellom pasienter, rapportering mellom helsepersonell og nevrologiske parametre som skal overvåkes.

Bemanningssituasjonen på post

Tiltak: Bemanning sett i relasjon til belegg og oppgaver vurderes fortløpende på hver sengepost. Ved akutte hendelser kan det være behov for økt bemanning, og i forbindelse med denne alvorlige hendelsen ble bemanningen økt ute i sengeposten, og sykepleier tok over ansvaret for pasienten umiddelbart.»

ingeborg.huse.amundsen@dagsavisen.no