Kronikken er skrevet i samarbeid med Ralf Kirchhof, førsteamanuensis ved NTNU i Ålesund
Sykehus er dyre. Derfor må flere av oss få behandling i kommunen. Det var målet med Samhandlingsreformen. Så langt har reformen ikke levert, men vi snakker lite om den. Hvis vi vil ha en helsetjeneste som fungerer, må vi begynne å rope høyt om Samhandlingsreformen!
Helse og omsorgstjenestens hinderløype
Bestemor falt i trappa og brakk ryggen like før jul 2013, et år etter at Samhandlingsreformen var innført. Etter to døgn sendte sykehuset henne til et midlertidig mottak i kommunen fordi sykehuset ikke kunne gjøre noe for henne. Kommunen tok imot fordi reformen betød at de måtte betale en bot for hvert ekstra døgn hun lå på sykehus etter at sykehuslegen hadde erklært henne utskrivningsklar.
Men det midlertidige mottaket hadde ikke kapasitet til å ta seg av en 85 år gammel dame med store smerter. Hun lå på et rom med andre som stadig fikk besøk av livlige familier. Hun fikk ikke stelt seg på en uke og gikk noen ganger uten mat. Hun ventet på plass på kommunalt rehabiliteringssenter, men all kapasitet var sprengt. Ukene gikk.
I samråd med familien flyttet hun til et privat rehabiliteringssenter, hvor hun kom seg. Hjemmehjelp fra kommunen etter hjemkomst var imidlertid et problem da hun kom fra en privat institusjon. Familien brukte uker med daglige forespørsler før en ordning var på plass.
Samhandlingsreformen skal få sykehus og kommuner til å fungere sammen. Sykehusene skal være der for de av oss som trenger dyr spesialistkompetanse. Dem blir det stadig færre av, og de det gjelder trenger den i stadig mindre perioder. Det økende flertallet av eldre, kronisk somatisk syke, de som strever med mentale helseproblemer, rusavhengige – de mest sårbare blant oss – skal i større grad bli kommunenes ansvar. Selv om vi har sammensatte problemer som krever flere tjenester, skal vi overføres mellom tjenester uten å merke «sømmene» i overgangene.
En eller annen gang kommer de aller fleste av oss til å være avhengige av at Samhandlingsreformen leverer. Vi blir alle eldre, stadig flere av oss rammes av psykiske problemer og veldig mange er pårørende for en sårbar venn eller familiemedlem.
Kan vi stole på at Samhandlingsreformen rydder opp i helsetjenestenes hinderløype?
Et stykke igjen
Reformen gjorde ingenting for bestemor, tvert imot hadde den gjort ting verre. Men så var det jo jul og reformen var bare ett år gammel. Nå er resultater fra et 3-årig evalueringsprogram i Forskningsrådets regi publisert. Disse resultatene reflekterer bestemors og hennes families erfaringer.
På ett punkt har reformen virket. Antallet utskrivningsklare pasienter som fremdeles opptar sykehussenger er gått ned. På den andre siden har antall pasienter som skrives inn, økt. Pasienters løp gjennom systemet er blitt mer oppstykket. For å unngå bøter har kommuner opprettet egne mottak for utskrevne pasienter. Dette betyr at sårbare pasienter må gjennom et ekstra hinder etter sykehusopphold. Pasienter som blir henvist døgnplass fra kommunen blir oftere avvist fordi plassene tas opp av pasienter som kommer fra sykehus. Presset på hjemmetjenester har økt.
Likevel skal vi ha mer av det samme. Reformen kalles en «retningsreform» med vide antakelser om forholdet mellom inngrep og resultater. Den skal «gå seg til» over tid og gi kommune og sykehus rom til å finne lokalt tilpassede løsninger på samhandlingsutfordringene. Løpende evaluering og oppfølging av rutinedata på nasjonalt nivå skal gi tilbakemelding på hva som virker, hvordan og hvor.
Dette har mye for seg. Ved komplekse årsak- og virkningsforhold er vage formål en fordel slik at vi kan prøve ut ulike tilnærmingsmåter og velge ut de mest virkningsfulle.
Problemet er at ansvaret for å velge ut og gjennomføre effektive tiltak er utvannet. Og premissene for reformen er ikke oppe til debatt.
En reform under den politiske radar
Reformen bygger på obligatoriske avtaler mellom sykehusforetak og tilliggende kommuner. Disse omhandler arbeidsdeling og ressurstildeling, overføring av kompetanse fra sykehus til kommuner, forskrifter om prosedyrer ved f.eks. sykehusinnleggelser og -utskrivninger, og mekanismer for å sikre at hver part holder sin del av avtalen. Avtalene underbygges av nytt lovverk og økonomiske insentiver.
Men samhandling kan ikke låses inn i slike detaljerte avtaler mellom to parter fordi de begrenser bred deltakelse bak kreative løsninger. Bruker og pårørendegrupper, kommunale tjenester som Nav, barnevern, fastleger, mangfoldet av sykehusavdelinger sitter i utvalg hvor de blir informert om og gir innspill i ordninger rundt reformen, med de har liten innflytelse på rammen rundt den. Forskning tilsier at samhandling skapes «på bakken» blant lokale aktører med albuerom til å finne lokale løsninger på lokale problemer og innflytelse og ansvar for oppfølging. Dette er adskillig lettere sagt enn gjort, men den nøtten må knekkes hvis reformen skal «gå seg til».
Samhandlingsreformen ble loset gjennom Stortinget på ett år med utrolig liten debatt og ruller fortsatt av gårde godt under den politiske radar. Dette skaper ro rundt gjennomføringen. Men det betyr også at kontroverser ikke blir luftet, og i det lange løp er dette en risiko for et vellykket resultat fordi reformen ikke blir felles eidendom og får bred støtte. Viktige spørsmål dreier seg om statlig overstyring og tillit til lokal råderett. Denne debatten må til hvis vi skal få et helsevesen som leverer. Vi må alle rope mye høyere om Samhandlingsreformen!